Лист 1

В инспекцию МНС РФ N ┌─┬─┬─┬─┐ Лист 1

└─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────────────┐

ДЕКЛАРАЦИЯ ПО НАЛОГУ НА ДОХОДЫ │N ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ ЗА 200_ ГОД │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ заполняется работником │

(форма 4-НДФЛ заполняется │ налогового органа │

физическими лицами, которые в └───────────────────────────┘

200_ году не являлись налоговыми

резидентами Российской Федерации)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения о декларанте │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Фамилия ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Имя ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Отчество ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Вид документа, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

удостоверяющего личность └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Код доку- ┌─┬─┐ Серия, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

мента <*> └─┴─┘ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Цифрами день, месяц, год Цифрами день, месяц, год

┌─┬─┐│┌─┬─┐│┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐│┌─┬─┐│┌─┬─┬─┬─┐

Дата выдачи │ │ │││ │ │││ │ │ │ │ Дата рождения │ │ │││ │ │││ │ │ │ │

документа └─┴─┘│└─┴─┘│└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│└─┴─┘│└─┴─┴─┴─┘

.............................................................................

. Адрес места .

. жительства в стране, .

. резидентом .

. которой является┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐.

. декларант └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.

. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐.

. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.

. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐.

. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.

. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐.

. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘.

..............................................................................

Адрес места жительства Почтовый индекс ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┐

или ведения деятельности └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ региона <*> └─┴─┴─┴─┘

в Российской Федерации:

Район ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Город ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Населенный пункт ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(село, поселок и т.п.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Улица (проспект, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

переулок и т.п.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер дома ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер квартиры ┌─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ корпу-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

са (строения,

владения)

Номер телефона

домашний: служебный:

код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ т. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ т. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────┐

Заполняется декларантом │Заполняется работником налогового органа │

│ │

Данная декларация │Данная декларация │

представлена │представлена с │

с приложением │приложением │

подтверждающих │подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │

документов или ┌─┬─┬─┐ │документов или их копий на └─┴─┴─┘ листах │

их копий на └─┴─┴─┘ листах │ │

│Принята налоговым │

Правильность │органом к Цифрами день, месяц, год │

сведений, Цифрами день, месяц, │рассмотрению: ┌─┬─┐│┌─┬─┐│┌─┬─┬─┬─┐ │

указанных год │ │ │ │││ │ │││ │ │ │ │ │

мною в ┌─┬─┐│┌─┬─┐│┌─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┘│└─┴─┘│└─┴─┴─┴─┘ │

декларации, │ │ │││ │ │││ │ │ │ ││ │

подтверждаю: └─┴─┘│└─┴─┘│└─┴─┴─┴─┘│ │

┌───────────────────────────────┐ │ ┌──────────────────────────────────────┐ │

│ │ │ │ │ │

│(Подпись налогоплательщика. НЕ │ │ │ (Подпись работника налогового │ │

│ ВЫХОДИТЬ за ограничительную │ │ │ органа. НЕ ВЫХОДИТЬ за │ │

│ линию!) │ │ │ ограничительную линию!) │ │

└───────────────────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────┘ │

└──────────────────────────────────────────┘

<*> Значение выбирается из справочника, приведенного на

обороте.

ДЕКЛАРАЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНА

МНОЮ: ЛИЧНО ┌─┐ ЧЕРЕЗ ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО ┌─┐ ПО ПОЧТЕ ┌─┐ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ┌─┐

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Выбрать один из

вариантов ┌─┐

│Х│

└─┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Заполнять по следующим образцам:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│А│Б│В│Г│Д│Е│Ж│З│И│Й│К│Л│М│Н│О│П│Р│С│Т│У│Ф│Х│Ц│Ч│Ш│Щ│Ъ│Ы│Ь│Э│Ю│Я│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Внимание! Образец заполнения цифр, знаков препинания и поля

"сумма":

Рублей Копеек

┌─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│┌─┬─┐

│I│V│X││0│1│2│3│4│5│6│7│8│9│,│.│-│:│/│"││ │ │ │ │1│2│ │3│4│5│││0│9│

└─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│└─┴─┘