3.1.7. Тромбофлебит поверхностных вен у онкологических пациентов

За основу данного раздела взяты рекомендации NCCN 2020 в части тромбозов поверхностных вен [159]. В подавляющем большинстве случаев наличие ТФВП не является противопоказанием к противоопухолевому лечению. С другой стороны, изолированный тромбоз поверхностных вен влияет на прогноз жизни пациента со злокачественным новообразованием аналогично влиянию на такой прогноз ТГВ и ТЭЛА. В частности, в обсервационном исследовании смертность онкологических пациентов с ТФПВ оценена в 23% пациентов в год, что соответствует таковой для онкологических пациентов с ТГВ (сОР 1,0 (95% ДИ 0,6 - 1,9)) [160]. Возможно, это требует более активной и длительной антикоагулянтной терапии ТФПВ у пациентов со злокачественными новообразованиями в сравнении с терапией ТФПВ вне рака. Частота ТЭЛА при тромбозе поверхностных вен у онкологических пациентов в одном из когортных исследований оценена в 4% [161].

- У пациента с установленным онкологическим диагнозом при клиническом подозрении на тромбоз поверхностных вен или установленном диагнозе ТФПВ рекомендуется определить уровень тромбоцитов с целью оценки возможности применения антикоагулянтов.

УДД 5 УУР C [159]

- При проведении симптоматической терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ рекомендуется клинический и/или ультразвуковой контроль прогрессирования тромбоза и рассмотрение целесообразности проведения антикоагулянтной терапии (АХТ: антитромботические средства) при признаках прогрессирования.

УДД 2 УУР B [95, 159]

Комментарий. Сроки проведения контрольных осмотров или исследований определяет специалист, проводящий лечение.

- При проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ рекомендуется использовать #ривароксабан** 10 мг в стуки, или #фондапаринукса натрий 2,5 мг в сутки подкожно.

УДД 2 УУР A [88, 159]

Комментарий 1. #Ривароксабан** и #фондапаринукса натрий в указанных режимах применения показали эффективность в исследовании по лечению ТФПВ, включавшем некоторое количество онкологических пациентов, и рекомендованы NCCN [88, 159]. Окончательный выбор антикоагулянта определяется специалистом, проводящим лечение, с учетом особенностей клинической ситуации, оценки баланса риска и пользы применения конкретных препаратов, стоимости и доступности препаратов, предпочтений пациента. Необходимо принимать во внимание, что при лечении ТГВ и ТЭЛА у пациентов с гастроэзофагеальными опухолями предпочтительными препаратами для антикоагуляции являются НМГ, тогда как ПОАК не рекомендуются для применения [159]. Для антикоагулянтной терапии ТФПВ допустимо применение НМГ (АТХ группа: B01AB Группа гепарина) либо гепарина натрия** в дозах, рекомендованных для лечения ТФПВ у пациентов без злокачественного новообразования.

Комментарий 2. При проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ по решению специалиста, проводящего лечение, дозы рекомендованных антикоагулянтов могут быть увеличены до лечебных.

- У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних или нижних конечностей, ассоциированного с периферическим катетером, рекомендовано удаление периферического катетера.

УДД 5 УУР C [159, 162, 163]

- У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ нижних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется антикоагуляция не менее 45 дней с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции.

УДД 5 УУР C [44, 159]

Комментарий. При ТФПВ нижних конечностей у пациента со злокачественным новообразованием риск перехода тромба на глубокие вены не является параметром, определяющим тактику лечения. Кроме того, тактика в описанной ситуации не зависит от наличия или отсутствия ассоциации ТФПВ с периферическим катетером. В рекомендациях NCCN допускается симптоматическая терапия без антикоагуляции у пациентов с ТФПВ, локализованном на голени, ассоциированным с катетером и только после удаления катетера [159].

У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ без распространения на поверхностные или глубокие вены плеча с целью профилактики прогрессирования тромбоза и купирования симптомов заболевания рекомендуется использовать НПВП системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения), гепарин-содержащие препараты для местного применения, локальную гипотермию.

УДД 5 УУР C [40, 44, 89, 102, 163 - 165]

- У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с распространением на поверхностные или глубокие вены плеча рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении антикоагулянтной терапии с целью профилактики прогрессирования тромбоза.

УДД 5 УУР C [44, 89, 102, 163, 164]

- У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в любую стадию ТФПВ с распространением на поверхностные или глубокие вены плеча ближе 3 см от подмышечной (аксиллярной) вены с целью профилактики рецидива, прогрессирования тромбоза и развития ВТЭО рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии.

УДД 5 УУР C [44, 89, 163, 164]

- Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования онкологическим пациентам с установленной системой PICC через 1 неделю после установки PICC с целью выявления бессимптомного венозного тромбоза.

УДД 4 УУР C [166]

Комментарий. В проспективном исследовании общая частота развития ассоциированного с PICC бессимптомного тромбоза вен верхних конечностей составила 48,8%, медиана времени развития составила 3 дня. При этом частота развития тромбоза за сутки определена как 37%, а за неделю - как 85,5% [166]. Кроме того, ТФПВ у данной категории пациентов характеризуются высоким риском перехода из поверхностных в глубокие вены. Учитывая сказанное, целесообразно при постановке PICC исходно рассмотреть вопрос проведения фармакологической тромбопрофилактики. При ТФПВ, ассоциированном с наличием периферически имплантируемого центрального венозного катетера (PICC), и его нормальном функционировании, удаление катетера не обязательно [159].

- К дополнительным факторам риска прогрессирования или рецидива ТФПВ у пациентов со злокачественным новообразованием рекомендуется относить:

- сохранение/усиление симптомов несмотря на проводимую терапию;

- множественное тромботическое поражение (особенно, если не связано с наличием катетеров); прогрессирование тромба несмотря на удаление катетера и начало лечения

- продвинутые стадии злокачественного новообразования (метастатический рак)

- активное специальное лечение рака (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) на момент развития тромбофлебита.

УДД 5 УУР C [159]

- При наличии дополнительных факторов риска прогрессирования или рецидива ТФПВ рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении продленной антикоагулянтной терапии с периодической оценкой целесообразности продления.

УДД 5 УУР C [159]

Комментарий. Сроки проведения контрольных осмотров и повторной оценки целесообразности продления антикоагуляции определяет специалист, проводящий лечение.