2.3 Лабораторные диагностические исследования

Основными лабораторными критериями диагноза B12-дефицитной анемии являются:

- В общем (клиническом) анализе крови:

- гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз;

- гиперсегментация ядер нейтрофилов;

- эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения

- В анализе крови биохимическом общетерапевтическом:

- высокая активность ЛДГ;

- умеренное повышение свободного билирубина;

- низкий уровень витамина B12 в крови (менее 140 пг/мл);

- нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл);

- В пунктате костного мозга:

- мегалобластический тип кроветворения;

- наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.

Дифференциальная диагностика B12-дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий, ассоциированных с:

- дефицитом фолиевой кислоты;

- дефицитом витамина B6;

- некоторыми формами латентного гемолиза, при которых макроцитоз обусловлен увеличенным содержанием ретикулоцитов в циркуляции;

- миелодиспластическими синдромами;

- апластической анемией.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на B12-дефицитную анемию проведение общего (клинического) анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (MCV, МСН, МСНС) для верификации диагноза [1, 2, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При B12-дефицитной анемии в общем (клиническом) анализе крови выявляется макроцитарная, гиперхромная анемия, с увеличением среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина (MCH) в эритроцитах и выраженным анизо-пойкилоцитозом. МСНС остается в пределах референтных значений. Характерными изменениями в общем (клиническом) анализе крови являются базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах, наличие овалоцитов и единичных нормобластов. Абсолютное число ретикулоцитов снижено, в то время как относительное их количество может быть нормальным или повышенным. При наличии технической возможности дополнительную информацию может предоставить определение ретикулоцитарных индексов: отмечается увеличение среднего объема ретикулоцитов (макроретикулоциты), среднего содержания гемоглобина в ретикулоцитах и, зачастую, повышение фракции незрелых ретикулоцитов. Ранним признаком дефицита B12 является гиперсегментация ядер нейтрофилов, иногда нейтропения. Часто наблюдается умеренная тромбоцитопения, редко - глубокая, обычно без геморрагического синдрома [19, 20].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на B12-дефицитную анемию проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ, для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы [1 - 4, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в анализе крови биохимическом общетерапевтическом отмечается характерное, резкое увеличение активности ЛДГ и гипербилирубинемия, в начальной стадии - неконъюгированная, при тяжелой степени анемии - за счет обеих фракций.

При B12-дефицитной анемии показатели сывороточного железа и ферритина, как правило, высокие. Однако у пациентов с синдромом мальабсорбции может наблюдаться сочетание дефицита кобаламина и железа. В этих случаях типичная лабораторная картина B12-дефицитной анемии может нивелироваться, что препятствует своевременной диагностике заболевания и приводит к отсрочке назначения патогенетической терапии. В подобных случаях возрастает диагностическая значимость клинической картины, анамнеза, а также других диагностических маркеров (ММК, голотранскобаламин) [1 - 4, 21].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на B12-дефицитную анемию определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови [1 - 4, 18, 21 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Содержание витамина B12 в сыворотке, как правило, существенно снижено. Фолаты сыворотки - в норме или повышены, но может встречаться и сочетание дефицита обоих витаминов.

В случае нормального содержания B12 и фолатов в сыворотке крови целесообразно определение голотранскобаламина сыворотки (активный B12), содержание которого в случае B12-дефицита снижено.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на B12-дефицитную анемию и/или пациентам с глубокой макроцитарной анемией неясного генеза проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) для подтверждения или исключения диагноза B12-дефицитной анемии [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: характерным диагностическим признаком B12-дефицитной анемии служит повышенная клеточность костного мозга и обилие мегалобластов, которые зачастую имеют причудливую форму ядра. Типичными морфологическими признаками являются также наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (гранулоцитов), а также гиперсегментация ядер нейтрофилов.

- Рекомендуется пациентам при госпитализации в связи с подозрением на В12-дефицитную анемию или по поводу диагностированной B12-дефицитной анемии определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для диагностики сопутствующей патологии [24].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 5)