Клиническое течение

Дата и место проведения вакцинации ________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки

указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата обращения

___________________________________________________________________________

Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз

___________________________________________________________________________

Дата и место госпитализации Дата выписки

Течение заболевания (кратко) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных

исследований ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключительный диагноз

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Остаточные явления ________________________________________________________

___________________________________________________________________________