Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 10. Акт расследования побочного проявления после вакцинации против COVID-19

Приложение N 10

АКТ

расследования побочного проявления после вакцинации

против COVID-19

Препарат

Ф.И.О. ___________________________ -------- _______________________________

Год рождения, месяц, число ________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

Пол: ___ М, ___ Ж

Место работы:

___________________________________________________________________________

Домашний адрес

___________________________________________________________________________

ФИО сообщающего лица:

Учреждение/должность/адрес:

Телефон и e-mail:

Дата уведомления: