Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

4

5