Приложение N 3. Отчет о целевом использовании денежных средств по инвестиционному договору по выполнению мероприятий по технологическому присоединению в рамках догазификации (форма)

Приложение N 3

к инвестиционному договору

по выполнению мероприятий

по технологическому присоединению

в рамках догазификации

от ____________ N ____

(форма)

ОТЧЕТ

о целевом использовании денежных средств по инвестиционному договору по выполнению мероприятий по технологическому присоединению в рамках догазификации от __.__.____ N _______________

за 20__ год

"__" ______________ 20 __ г.


	(наименование газораспределительной организации)

По инвестиционному договору по выполнению мероприятий по

технологическому присоединению в рамках догазификации от __.__.____________

N ____________ (далее - Договор) газораспределительной организации

поступило ______________________________ рублей, необходимых для проведения

(сумма цифрами и прописью)

мероприятий по технологическому присоединению в рамках догазификации в

отношении ____________ (далее соответственно - объект, объекты).

N	Код объекта/стройки <**>	Подключено домовладений <*>	Плановая стоимость объекта, тыс. рублей (без учета налога на добавленную стоимость)	Фактический объем освоения финансирования на догазификацию, тыс. рублей (без учета налога на добавленную стоимость) (поквартально)		Ввод в состав основных фондов на 31 декабря 20__ г., тыс. рублей (без учета налога на добавленную стоимость)	Профинансировано оператором газификации, тыс. рублей (без учета налога на добавленную стоимость) (поквартально)	Фактические физические параметры объекта						Фактическая стоимость объекта, тыс. рублей (без учета налога на добавленную стоимость)
								Способ прокладки газопровода <***>				Электрохимическая защита, штук	Пункт редуцирования газа, штук
				Итого	__ кв. 20__ г.		__ кв. 20__ г.	Протяженность, метров	Материал трубы	Диаметр (наружный), мм	Диаметр футляра, мм (при наличии)	Электрохимическая защита, штук	Пункт редуцирования газа, штук
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Всего

--------------------------------

<*> Общее количество подключений (технологических присоединений) в

рамках догазификации, в том числе без учета мероприятий по созданию сети

газораспределения до границ земельного участка заявителя.

<**> Формирование кода: АА-ББ-ГГГ-X, где:

АА - код субъекта Российской Федерации;

ББ - год, в котором заведен объект (год включения объекта в программу

газификации);

ГГГ - код газораспределительной организации (3 последние цифры);

X - уникальный код проекта, присваивается по порядку.

<***> Подземная прокладка газопровода открытым способом, или подземная

прокладка газопровода закрытым способом, или надземная прокладка

газопровода.

Приложения:

1. Копии актов выполненных работ по форме КС-2 - на __ листах в 1 экземпляре.

2. Копии справок о стоимости выполненных работ по форме КС-3 - на __ листах в 1 экземпляре.

3. Копии счетов-фактур - на __ листах в 1 экземпляре.

4. Копии товарных накладных, подтверждающих приобретение необходимого оборудования и материалов, - на __ листах в 1 экземпляре.

5. Копии (копия) договоров (договора) об исполнении функций заказчика, заключенных (заключенного) во исполнение пункта 5 Договора, - на __ листах в 1 экземпляре.

6. Копии актов сдачи-приемки объектов - на __ листах в 1 экземпляре.

"__" ________________ 20 __ г.

Руководитель
М.П.	(подпись)	(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
	(подпись)	(расшифровка подписи)

	Отчет проверен, замечаний нет

	(должность проверяющего от организации - единого оператора газификации (регионального оператора газификации)

	(сокращенное наименование организации - единого оператора газификации (регионального оператора газификации)
	________________/_____________/
	"__" ___________ 20__ г.

	СОГЛАСОВАНО

	(руководитель единого оператора газификации (регионального оператора газификации)

	(сокращенное наименование организации - единого оператора газификации (регионального оператора газификации)
	________________/_____________/
	"__" ___________ 20__ г.

ФОРМА СОГЛАСОВАНА:

Оператор газификации: _______________________________	Газораспределительная организация: ________________________________



__________________/____________/ М.П.	__________________/____________/ М.П.

Приложение N 2. Сведения о финансировании мероприятий по технологическому присоединению в рамках догазификации (форма)