Приложение № 7
к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства к сетям газораспределения
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 30.11.2022 № 2187, от 01.06.2023 № 904)
ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВКИ
о заключении договора о подключении (технологическом
присоединении) газоиспользующего оборудования
к сети газораспределения в рамках догазификации

(наименование единого оператора газификации
или регионального оператора газификации)
ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении в рамках догазификации
1.  
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя – физического лица,
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма
заявителя – юридического лица
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) заявителя – физического лица, номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата ее внесения в реестр заявителя – юридического лица.
3. Место нахождения заявителя – юридического лица, почтовый адрес и страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя – физического лица

4. Кадастровый номер земельного участка

5. Адрес для корреспонденции

6. Мобильный телефон

7. Адрес электронной почты

8 1. Планируемая величина максимального часового расхода газа  

куб. метров в час
9. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет  	куб. метров

в час, в том числе (в случае одной точки подключения):
планируемая величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования  	куб. метров в час;

величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в точке подключения газоиспользующего оборудования,
	куб. метров в час.

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства  	(в том числе по этапам и очередям)
(месяц, год)
10. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (в случае нескольких точек подключения)
Точка подклю-чения (плани-руемая)	Планируемый срок проектирования, строительства и ввода
в эксплуатацию
объекта капитального строительства, в том числе по этапам и очередям
(месяц, год)	Итоговая величина максимального
часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого
и ранее подключенного)
(куб. метров в час)2	Величина максимального
расхода газа
(мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования
(куб. метров в час)	Величина максимального
часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного
в точке подключения
(куб. метров в час)	

					
11. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности заявителя – юридического лица)  

12. Номер и дата ранее выданных технических условий  

(при наличии ранее выданных технических условий и при условии,
что срок их действия не истек)
13. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка

(да, нет – указать нужное)
по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта капитального строительства  

(да, нет – указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования  

(да, нет – указать нужное)
по проектированию сети газопотребления 3  

(да, нет – указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства  

(да, нет – указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования  

(да, нет – указать нужное)
по установке прибора учета газа  

(да, нет – указать нужное)
по поставке прибора учета газа  

(да, нет – указать нужное)
14. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один
из способов уведомления)  
(на адрес электронной почты, CMC-уведомление на телефон, 
заказным письмом посредством почтовой связи по адресу)
Приложения 4:

Подписывая указанную заявку, я,
	,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью заявителя – физического лица, лица,
действующего от имени заявителя – юридического лица, полное и сокращенное (при наличии)
наименование, организационно-правовая форма заявителя – юридического лица)

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки
Заявитель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя физического лица, лица, действующего
от имени заявителя – юридического лица, полное и сокращенное (при наличии) наименование,
организационно-правовая форма заявителя – юридического лица)