Приказ Роскомнадзора от 25.03.2021 N 35 "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования...

Приложение N 11. Заявление о переоформлении лицензии в результате внесения изменений в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (Форма)

Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

государственной услуги по осуществлению

лицензирования деятельности в области

оказания услуг связи,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 25 марта 2021 г. N 35

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

Заявление

о переоформлении лицензии в результате внесения

изменений в предусмотренный лицензией перечень

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

__________ (лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности в области оказания услуг связи N __________ в результате внесения изменений в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктом 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

1. Сведения о работах, об услугах, работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются

2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг

3. Реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот

4. Реквизиты соответствующей лицензии на вещание и при необходимости реквизиты договора с владельцем лицензии на вещание

5. Форма уведомления о предоставлении лицензии:

(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

6. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:

(да/нет)

7. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:

(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

Лицензиат

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Подпись лицензиата

МП

(при наличии)

Приложение N 10. Заявление о переоформлении лицензии в результате сокращения территории действия лицензии (Форма) Приложение N 12. Заявление о прекращении действия лицензии (Форма)