Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

государственной услуги по осуществлению

лицензирования деятельности в области

оказания услуг связи,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 25 марта 2021 г. N 35

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

в области оказания услуг связи

1. Соискатель лицензии:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
			(серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
Идентификационный номер налогоплательщика:
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
Страховой номер индивидуального страхового счета (при наличии):
Телефон:
Адрес электронной почты (при наличии):
Почтовый адрес (при наличии):
2. Наименование услуги связи:
			(в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2385)
3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и (или) создаваться сеть связи:
4. Категория сети связи:
			(согласно статье 12 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:
			(согласно статье 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
6. Форма уведомления о предоставлении лицензии:
			(на бумажном носителе/в форме электронного документа)
7. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:
			(да/нет)
8. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:
			(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

Соискатель лицензии (фамилия, имя, отчество (при наличии)				Подпись соискателя лицензии

		МП (при наличии)

Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (Форма) Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии (Форма)