Приложение N 10. Заявление о переоформлении лицензии в результате сокращения территории действия лицензии (Форма)

Приложение N 10

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

государственной услуги по осуществлению

лицензирования деятельности в области

оказания услуг связи,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 25 марта 2021 г. N 35

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

Заявление

о переоформлении лицензии в результате сокращения территории

действия лицензии

__________ (лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности в области оказания услуг связи N __________ в результате сокращения территории действия лицензии в соответствии с пунктом 8 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

1. Территория, на которой будет прекращена деятельность
2. Форма уведомления о предоставлении лицензии:
		(на бумажном носителе/в форме электронного документа)
3. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:
		(да/нет)
4. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:
		(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

Лицензиат (фамилия, имя, отчество (при наличии)			Подпись лицензиата

	МП (при наличии)

Приложение N 9. Заявление о переоформлении лицензии в результате расширения территории действия лицензии (Форма) Приложение N 11. Заявление о переоформлении лицензии в результате внесения изменений в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (Форма)