Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии в результате изменений реквизитов лицензиата, указанных в лицензии (Форма)

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

государственной услуги по осуществлению

лицензирования деятельности в области

оказания услуг связи,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 25 марта 2021 г. N 35

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

Заявление

о переоформлении лицензии в результате изменений реквизитов

лицензиата, указанных в лицензии

__________ (лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности в области оказания услуг связи N __________ в результате изменения реквизитов лицензиата, указанных в лицензии, в соответствии с пунктом 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

1. Новые сведения о лицензиате:
2. Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя):
3. Форма уведомления о предоставлении лицензии:
		(на бумажном носителе/в форме электронного документа)
4. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:

		(да/нет)
5. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:
		(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

Лицензиат (фамилия, имя, отчество (при наличии)			Подпись лицензиата

	МП (при наличии)

Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии в результате реорганизации лицензиата в форме разделения (выделения) (Форма) Приложение N 9. Заявление о переоформлении лицензии в результате расширения территории действия лицензии (Форма)