Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии в результате реорганизации юридического лица в форме преобразования (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

государственной услуги по осуществлению

лицензирования деятельности в области

оказания услуг связи,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 25 марта 2021 г. N 35

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии в результате реорганизации

юридического лица в форме преобразования

1. Правопреемник:
		(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование)
Адрес юридического лица в пределах его места нахождения:

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:
Идентификационный номер налогоплательщика:
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
Код причины постановки на учет:
Телефон:
Адрес электронной почты (при наличии):
Почтовый адрес (при наличии):
2. Наименование услуги связи:
				(в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2385)
3. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
4. Форма уведомления о переоформлении лицензии:
				(на бумажном носителе/в форме электронного документа)
5. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:

				(да/нет)
6. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:
				(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

	Лицензиат (фамилия, имя, отчество (при наличии)				Подпись лицензиата

			МП (при наличии)

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на правопреемника (Форма) Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии в результате реорганизации лицензиата в форме слияния (присоединения) (Форма)