Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив)

- В целом, все АВП и АПП рекомендуются в качестве антипсихотической терапии у пациентов с острым психотическим эпизодом (приложение Б2, Б3) [41, 49 - 51].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось [41, 42]. Большая часть их была проведена у больных параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой шизофрении), большим удельным весом отдельных доменов (факторов или дименсий) симптомов Ш, включая депрессивную, негативную (резидуальная и простая форма шизофрении) и когнитивную (дезорганизация мышления) симптоматику, а также при терапевтической резистентности [44 - 51, 216 - 220] (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других раноначавшихся (ядерных) форм шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол**, зуклопентиксол**, клозапин, оланзапин**, рисперидон**).

- АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) и рекомендуются у пациентов Ш с высокой чувствительностью к развитию ЭПС [41, 43, 45].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

- У АВП существуют определенные преимущества в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии [41, 51 - 54]. АВП рекомендуются к назначению у пациентов Ш, в том числе, с целью улучшения комплаенса и приверженности к терапии.

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

- Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности у пациентов Ш и в отдельных клинических ситуациях, в которых их следует рекомендовать (приложение Б4) [41, 42, 48].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Смена препарата у пациентов Ш рекомендуется только после того, как терапия настоящим антипсихотиком в случае хорошей переносимости была проведена в течение как минимум 4 - 6 недель в оптимальной терапевтической дозировке [30, 40 - 42].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату (приложение Б3).

Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по ее купированию (см. раздел "Ведение побочных эффектов" и табл. 3). При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на ее коррекцию, целесообразен перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости (приложение Б3, Б4).

В случае достижения терапевтического эффекта у пациентов Ш при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП [43 - 47].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

При неэффективности АПП при Ш рекомендован перевод на терапию АВП (приложение Б3) [41, 42, 50].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел "терапевтически резистентная шизофрения" и приложение Б3).

Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы в приложении Б4.

- Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов Ш при указаниях на терапевтическую резистентность [40, 41, 43 - 45, 55 - 57, 275].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

- Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов Ш при увеличении суицидального риска [55 - 58, 276].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - A.

- При повышенной массе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме у пациентов Ш не рекомендуется назначать оланзапин** и клозапин [40, 41, 43 - 45, 277, 278].

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - A

- При нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, у пациентов Ш не рекомендуется назначать АПП, амисульприд и рисперидон** [40, 41, 43 - 45, 279, 280].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C

- При нарушениях сердечного ритма у пациентов Ш не рекомендуется назначать сертиндол**, зипрасидон и тиоридазин** [40, 41, 43 - 45, 281, 282].

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - B.

- При судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности у пациентов Ш не рекомендуется назначать клозапин и хлорпромазин** [40, 41, 43 - 45].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: при первичном выборе антипсихотического средства следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на частичную редукцию психоза [40]. В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно [30, 40, 41]. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия (см. раздел "пролонгированные антипсихотики").