Ведение больного с суицидальным поведением

Ургентные терапевтические мероприятия проводятся 3 категориям больных:

- после совершенной суицидальной попытки,

- депрессивные больные с суицидальным поведением,

- пациенты с маниакальным, смешанным состоянием или ремиссией БАР и высоким риском суицида.

Больные после совершенной суицидальной попытки требуют тщательного обследования, мониторирования жизненно важных функций и скрининга лекарственных препаратов в моче.

Первоочередным терапевтическим мероприятием является оценка уровня риска суицида (оценка индивидуальных факторов риска и протекции) и разработка плана по его минимизации. Одновременно осуществляют выбор условий для проведения терапевтических мероприятий. Абсолютные показания для госпитализации и состояния, когда госпитализация возможна или целесообразна указаны в таблице 1. В других случаях лечение может оказываться в режиме дневного стационара либо в других формах активной амбулаторной терапии. Наконец, в отдельных случаях помощь может оказываться в "обычных" амбулаторных условиях.

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация таблиц дана в соответствии с официальным текстом документа.

Таблица 1. Показания для госпитализации при суицидоопасных состояниях

А. Абсолютные показания для госпитализации:
25. После суицидальной попытки или парасуицида, когда:
-	больной в психозе
-	тяжелая суицидальная попытка с высоким риском летальности
-	планируемый повторный суицид или активные мысли о суициде
-	риски повтора суицида трудно установить (в т.ч. когда пациент не раскрывает переживаний)
-	сохраняющиеся/усиливающиеся внешние факторы, явившиеся причиной суицида
-	мужской пол, старше 45 лет, особенно если пациент первичный
-	у пациента нет/недостаточно семейной или социальной поддержки
-	наличие в психическом статусе следующих признаков/симптомов: возбуждение, импульсивность, некритичность и отказ от помощи
-	изменения психического статуса, вероятно, имеют органический генез (токсический, инфекции и др.)
2) Суицидальной попытки не было, имеются:
-	наличие плана суицида с высоким риском летальности
-	активные суицидальные мысли
Б. Госпитализация может быть необходима:
1) После суицидальной попытки или парасуицида и при наличии суицидальных мыслей, когда:
-	у пациента имеется другое тяжелое психическое расстройство
-	суицидальные попытки имели место в прошлом, особенно если они были тяжелыми
-	возможное наличие соматического заболевания (рак, инсульт и т.д.)
-	неэффективность (а также отказ от помощи) предыдущего лечения в амбулаторных и полустационарных условиях
-	необходимость обследования, в т.ч. лабораторно-диагностического
-	недостаточность семейной или социальной поддержки, плохие жилищные условия
-	терапевтический контакт трудно установим
-	удаленное проживание для амбулаторного лечения
2) Суицидальной попытки не было, о мыслях и/или планировании суицида больной также не сообщает. Однако высокий риск суицида выявляется при оценке психического статуса либо подтверждается объективными данными
В. Возможно лечение в режиме дневного стационара:
После суицидальной попытки, а также при наличии суицидального плана или мыслей, когда:
-	они являются реакцией на произошедшие события (межличностные проблемы, провал экзаменов и т.д.), при условии, если взгляд пациента на ситуацию изменился
-	суицидальный план/мысли имеют низкий риск летальности
-	у больного имеется хорошая семейная/социальная поддержка
-	пациент сотрудничает, выполняет рекомендации, "заключен лечебный контракт"
Г. Другие формы помощи предпочтительнее госпитализации:
У больного очень длительное время присутствуют суицидальные мысли, также возможны нетяжелые самоповреждения (поверхностные порезы и т.д.) при наличии хорошей семейной/социальной поддержки и разработанного терапевтического плана в амбулаторных условиях

- В качестве неотложных терапевтических мероприятий при суициде рекомендованы два основных шага: обеспечение безопасности пациента и его клиническая оценка [38, 259].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий. Клиническая оценка должна быть направлена как на определение возможного психиатрического диагноза, так и на установление рисков и других факторов, влияющих на суицидальное поведение. Раннее выявление индивидуальных факторов, способных предупредить повторные попытки позволят обеспечить успех кризисной интервенции и психотерапии. Психотерапевтическое лечение пациентам с суицидальными тенденциями целесообразно лишь при относительно неглубоком уровне аффективных нарушений [38, 259]

- Пациентам с суицидальными тенденциями рекомендовано сочетание адекватной фармакотерапии с длительной когнитивно-поведенческой или интерперсональной психотерапией [38, 259].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий: Когнитивно-поведенческая психотерапия уменьшает риск рецидива у больных, получающих длительную нормотимическую терапию [38, 259].

В зависимости от фазы заболевания, личностных особенностей, социальной ситуации и поставленных терапевтических задач для пациента с суицидальными тенденциями могут использоваться различные методы психотерапии:

- индивидуальная (когнитивно-поведенческая, психодинамическая, суггестивная, рациональная и др.);

- групповая (интерперсональная, реинтегрирующая и др.);

- семейная (поддерживающая и др.)

Выбор методики зависит от особенностей состояния больного, степени социальной дезадаптации и сложившейся социальной ситуации, а также этапа оказания психиатрической помощи с оценкой первоочередных терапевтических задач. Предпочтительным является использование психообразовательного подхода с элементами проблемно-разрешающей техники [38, 259].

Ведение пациенток в период беременности Критерии оценки качества медицинской помощи