5. Терапия смешанного аффективного эпизода или смешанного состояния (СС)

Тактика и этапы фармакотерапии СС (Приложение Б4)

Комментарии: МКБ 10 не разделяет СС по доминирующему аффекту. В отличие от МКБ-10 в DSM-5 вводится уточняющий спецификатор "смешанные черты" и выделяются депрессивный эпизод со смешанными чертами и маниакальный эпизод со смешанными чертами. Диагностические критерии депрессии со смешанными чертами идентичны для депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивного расстройства и БАР: пациент должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода и иметь 3 или более симптома мании/гипомании: (1) приподнятое или экспансивное настроение, (2) завышенная самооценка или напыщенность, (3) повышенная разговорчивость или речь с напором, (4) полет идей или скачка мыслей, (5) увеличение энергии или целенаправленной активности, (6) рискованное поведение, (7) снижение потребности во сне. Симптомы должны определяться большую часть времени в период депрессивного эпизода, поведение должно отличаться от обычного и быть заметным для окружающих.

Для установления диагноза по DSM-5 Маниакальный или гипоманиакальный эпизод со смешанными чертами должны удовлетворяться критерии маниакального или гипоманиакального эпизода и присутствовать по крайней мере 3 из следующих 6 депрессивных симптомов: (1) выраженная дисфория или подавленное настроение, (2) психомоторная заторможенность, (3) чувство никчемности или чрезмерное чувство вины, (4) снижение интереса или удовольствия почти во всех видах деятельности, (5) усталость или потеря энергии, или 6) повторяющиеся мысли о смерти. Симптомы должны проявляться большую часть времени в период текущего или последнего маниакального/гипоманиакального эпизода. Поведение должно отличаться от обычного, и это должно быть заметно окружающим [19].

Учитывая, что в большинстве РКИ использовались указанные выше критерии диагностики смешанных состояний по DSM-5, в настоящих клинических рекомендациях СС разделяются в зависимости от преобладающего аффекта на смешанную депрессию (СД) и смешанную манию (СМ)).

На всех этапах терапии СС подбор оптимальной терапевтической дозы (Приложение А3) проводится с учетом индивидуальной чувствительности пациента к препарату. В случае невозможности использования адекватных дозировок в связи с развитием побочных эффектов, рекомендуется перейти к другому препарату из числа перечисленных для данного этапа терапии.

Длительность терапии препаратами первого выбора составляет не менее 2 - 4 недель. Если у пациента наблюдается частичный эффект, лечение может быть продолжено на протяжении еще 4 недель или могут быть назначены препараты второго этапа терапии. В случае отсутствия эффекта через 4 недели терапии препаратами первого выбора, нужно переходить к второму этапу терапии [179].

Терапия первого выбора СС с преобладанием депрессивной симптоматики (Смешанная депрессия (СД))

- Всем пациентам с установленным диагнозом СД с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии, рекомендован зипрасидон [180, 181]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий. Зипрасидон изучен только при смешанных состояниях в рамках БАР 2 типа. Вопрос о том, могут ли эти данные быть безоговорочно экстраполированы на БАР 1 типа, остается дискутабельным. Однако, на данный момент в отношении других препаратов более доказательных исследований с положительным результатом при СД не проводилось.

В случае если пациент уже принимает нормотимическую терапию с профилактической целью, купирующая терапия СД и назначение зипрасидона проводится на его фоне.

Стратегии терапии СД при неэффективности терапии первого выбора

- Пациентам с установленным диагнозом СД, получавшим на первом этапе купирующей терапии зипрасидон без достаточного эффекта, рекомендуется с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение

- оланзапина** в виде монотерапии или в комбинации с флуоксетином** [182, 183, 184, 185],

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

- или карбамазепина** [186],

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

- или луразидона [187]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

- или ЭСТ [188, 189, 190]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий: при неэффективности назначенного препарата, необходимо перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже получает нормотимическую терапию с профилактической целью, купирующую терапию СД рекомендуется проводить на фоне принимаемо.

Терапия первого выбора при СС с преобладанием маниакальной симптоматики (смешанная мания (СМ))

- Всем пациентам с установленным диагнозом СМ рекомендуется с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение оланзапина** [46, 191, 192, 193, 194], зипрасидона [195, 196] или карипразина** [208, 209, 210, 211, 278].

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

- Пациентам с установленным диагнозом СМ, уже получающим нормотимическую терапию, рекомендуется с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии присоединение оланзапина** [197, 198, 199] или зипрасидона [195, 196, 282].

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

Стратегии терапии СМ при неэффективности терапии первого выбора

- Пациентам с установленным диагнозом СМ, получавшим на первом этапе купирующей терапии оланзапин** без достаточного эффекта, рекомендуется с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение оланзапина** в сочетании с вальпроевой кислотой** [197, 198, 199] или монотерапии арипипразолом [200, 201, 202] или #палиперидоном** в дозах 3 - 12 мг/сут [203, 204, 205], или кветиапина** [206] + нормотимическая терапия.

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

Комментарий: при неэффективности назначенного препарата, необходимо перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже получает нормотимическую терапию с профилактической целью, купирующую терапию СМ рекомендуется проводить на фоне принимаемой нормотимической терапии). Для коррекции симптомов тревоги к основной схеме терапии может добавляться алимемазин [103, 104, 207].

Стратегии терапии СМ при неэффективности терапии второго выбора

- Пациентам с установленным диагнозом СМ, у которых оказались неэффективными препараты второго этапа терапии, рекомендуется назначение одного из перечисленных препаратов:

- #клозапин в дозах 200 - 900 мг/сут [212, 213]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

- #габапентин в дозах 300 - 900 мг/сут (максимальная исследованная доза - 4800 мг/сут) + нормотимическая терапия [214, 215]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

- #окскарбазепин** (600 - 1200) + лития карбонат [216]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

- рисперидон** (1 - 6 мг/сут) [217]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

- АПП [218]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

- ЭСТ [219, 220, 221, 222, 223]

Уровень достоверности доказательств - 3, уровень убедительности рекомендаций - B

Комментарий: при неэффективности назначенного препарата, рекомендуется перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже получает нормотимическую терапию с профилактической целью, купирующую терапию СМ следует проводить на фоне принимаемой нормотимической терапии.

Стратегии терапии СМ при неэффективности терапии третьего выбора

- Пациентам с установленным диагнозом СМ, у которых оказались неэффективными препараты третьего этапа терапии, рекомендуется с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение #топирамата** [138, 147, 148, 224]. Начальная доза #топирамата** составляет 25 - 50 мг/сут, терапевтическая - 100 - 300 мг/сут, максимальная изученная доза - 600 мг/сут.

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий: при неэффективности назначенного препарата, необходимо перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже получает нормотимическую терапию с профилактической целью, купирующую терапию СМ рекомендуется проводить на фоне принимаемой нормотимической терапии.