1. Купирующая терапия маниакальных состояний (МС)

Тактика и этапы фармакотерапии МС (Приложение Б2)

Терапия первого выбора

- Всем пациентам с установленным диагнозом МС рекомендуется фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения ремиссии [41, 42].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: При лечении БАР для всех пациентов с целью максимально быстрого купирования актуальной психопатологической симптоматики и последующего поддержания эутимного периода рекомендовано выполнение трех обязательных этапов: купирующая терапия, долечивающая (поддерживающая) терапия и профилактическая (противорецидивная) терапия [1, 32].

Стратегия терапии МС при БАР строится с учетом последующего профилактического этапа. Рекомендовано поэтапное купирование МС с учетом тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и типа маниакального синдрома: веселая (эйфорическая) мания, гневливая (дисфорическая) мания, мания с психотическими чертами (маниакально-бредовое состояние [1, 32].

Выбор терапии при купировании МС определяется не только особенностями действия различных групп препаратов, но и их переносимостью. Существенно повысить эффективность терапии возможно, следуя определенным методическим правилам ее проведения. Адекватная дозировка и динамичное и своевременное изменение терапии позволяют быстро купировать симптоматику и препятствуют затягиванию эпизода. Следует также учитывать, что назначение препарата для поддерживающей нормотимической терапии (соли лития, противоэпилептические препараты, антипсихотические средства второго поколения (АВП) (кроме луразидона, который не разрешен к медицинскому применению для купирования МС) должно проводиться достаточно рано и "накладываться" на начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое действие этих препаратов развивается относительно медленно [1, 32, 43].

Применение АВП в большинстве случаев предпочтительнее антипсихотических средств первого поколения (АПП), в первую очередь за счет их лучшей переносимости (менее выраженные седация, риск развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), риск гиперпролактинемии, депрессогенное действие, риск инверсии фазы). Кроме того, известно, что у больных аффективными расстройствами ЭПС при применении АПП развиваются в несколько раз чаще, чем у больных шизофренией, что требует дополнительного присоединения антихолинергических препаратов [1, 32].

Цель терапии: достижение ремиссии (для более точного психометрического определения ремиссии можно использовать шкалу Янга (см. Приложение 4), в соответствии с которой выраженность симптоматики не должна превышать 10 - 12 баллов).

Задачи терапии:

- максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики

- быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности

- предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях) депрессивной симптоматики

- подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для последующего длительного профилактического приема.

План терапии маниакальных состояний строится на основании анализа статуса пациента, данных анамнеза и доминантной полярности течения заболевания.

Для пациентов с веселой (эйфорической) манией на начальном этапе терапии МС или при гипомании рекомендована монотерапия одним из препаратов, обладающих нормотимическим действием: лития карбонат, вальпроевая кислота** или АВП [32, 41, 42, 44 - 55 и др].

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- Для пациентов с гневливой манией на начальном этапе терапии МС или при гипомании рекомендована монотерапия одним из препаратов, обладающих нормотимическим действием:

- вальпроевая кислота**,

- карбамазепин**

[20, 37, 41, 42, 56, 57 - 60 и др.]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

- или АВП [32, 44 - 55 и др.]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий. Выбор препарата купирующей терапии должен проводиться с учетом последующего профилактического этапа терапии и учитывать индивидуальную переносимость пациентом выбранного лекарственного средства при длительном применении. Вальпроевая кислота** предпочтительнее лития карбоната (вальпроевая кислота** не требует регулярного мониторинга плазменной концентрации и обладает более благоприятным профилем побочных эффектов) [1, 2, 20, 21, 32, 37, 44, 56]. Другие антиконвульсанты (карбамазепин**, #окскарбазепин**, #топирамат**, #габапентин и блокаторы кальциевых каналов могут применяться для альтернативной терапии [1, 21, 32, 37, 40, 44, 56, 147, 148]. Не рекомендуется назначение галоперидола** на первом этапе купирования МС, за исключением случаев выраженного психомоторного возбуждения и/или выраженной гневливости и агрессивности [1, 20, 32, 37, 40, 44, 56].

Режим дозирования #окскарбазепина**: начальная доза составляет 600 мг/сут (8 - 10 мг/кг массы тела в сутки), разделенных на два приема. Дозу повышают не более, чем на 600 мг/сут с интервалом, примерно, в 1 неделю до достижения желаемого терапевтического эффекта. Диапазон доз 600 - 1200 мг/сут [269].

Режим дозирования #топирамата**: Минимальная эффективная доза составляет 200 мг/сут. Обычно суммарная суточная доза составляет от 200 мг до 400 мг и принимается в 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться увеличение суточной дозы до максимальной - 1600 мг. Рекомендуется начать лечение с низкой дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25 - 50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с интервалами 1 - 2 недели дозу можно увеличивать на 25 - 50 мг и принимать ее в 2 приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых больных эффект может быть достигнут при приеме препарата 1 раз в сутки [147, 148, 270, 284, 285].

Режим дозирования #габапентина: эффективная доза составляет от 900 до 3600 мг/сут. Терапию можно начинать по схеме:

День 1 - 300 мг/сут

День 2 - 300 мг 2 раза в сутки

День 3 - 300 мг 3 раза в сутки

или с дозы 300 мг 3 раза в сутки в первый день.

В дальнейшем, в зависимости от ответа пациента и переносимости препарата доза может быть повышена на 300 мг каждые 2 - 3 дня, максимально до 3600 мг/сут [215, 271]

- Пациентам с недостаточной эффективностью начального этапа терапии в течение 3 - 4 недель рекомендовано присоединить к схеме антипсихотическое средство (АВП или галоперидол**) или использовать другой препарат, обладающий нормотимическим действием [1, 20, 32, 37, 40, 44, 56 и др.]

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарии: Антиманиакальный эффект лечения лития карбонатом выше при концентрации 0,8 - 1,0 ммоль/л (уровень доказательности A) [61], которую при титровании дозы следует проверять 1 раз в неделю. Поэтому неэффективность курса лития карбоната может быть зафиксирована только при достижении терапевтического интервала препарата в плазме крови. Кроме того, нужно иметь в виду, что эффект лития карбоната при МС достигается не ранее, чем через 7 - 10 дней терапии.

- Пациентам с тяжелой манией и сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами рекомендовано терапию сразу начинать с комбинации нормотимическая терапия + антипсихотическое средство (АВП или галоперидол**) [1, 32, 37, 40, 41, 44, 56 и др.]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - A

Комментарии. В первые дни предпочтительным является в/м путь введения [1, 32].

- Пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых в течение первых дней не удалось купировать возбуждение, комбинацией нормотимической терапии с антипсихотическим средством (АВП или галоперидол**) рекомендовано присоединить производные бензодиазепина (инъекционные формы #мидазолама**, диазепама**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепина**) и/или применить седативные антипсихотические средства (хлорпромазин**, инъекционный "короткий" пролонг зуклопентиксола**) [1, 20, 21, 32, 37, 44, 56, 275, 276, 277, 288, 289, 290, 303, 304].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий. Предпочтение следует отдавать производным бензодиазепина с коротким периодом полувыведения (#лоразепам**, #мидазолам**) и учитывать возможность угнетения функции дыхания (особенно у диазепама**), миорелаксирующее действие и эффект кумуляции у препаратов с длительным периодом полувыведения (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**, диазепам**) [32].

Схема применения #лоразепама** (для приема внутрь): начальная доза - 2 - 4 мг/сут разделенная на 1 - 3 приема, [272, 288, 289, 290, 303, 304].

Схема применения #мидазолама**: взрослым до 60 лет внутримышечно вводят 0,07 - 0,1 мг/кг, пациентам старше 60 лет/пациентам с тяжелой соматической патологией дозу подбирают индивидуально (обычно она составляет 0,025 - 0,05 мг/кг). Средняя терапевтическая доза - 2,5 - 5 мг/сут; применение более высоких доз (7,5 - 15 мг/сут) изучено недостаточно [88, 273, 276, 305].

- Пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами у которых в течение первых дней не удалось купировать возбуждение комбинацией нормотимической терапии + антипсихотическое средство (АВП или галоперидол**), рекомендовано присоединение второго препарата нормотимической терапии (предпочтительно лития карбоната и противоэпилептического препарата) с целью купирования маниакальной симптоматики [1, 2, 20, 21, 32, 37, 44, 56 и др].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

- Пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением или при мании с психотическими симптомами, у которых не был достигнут эффект терапии в двух последовательно примененных курсах АВП или АПП, рекомендовано назначать #клозапин или комбинацию двух АВП и противоэпилептического препарата - #топирамат** [44, 270, 274, 284, 285].

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий. Минимальная эффективная доза #топирамата** составляет 200 мг/сут. Обычно суммарная суточная доза составляет от 200 мг до 400 мг и принимается в 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться увеличение суточной дозы до максимальной - 1600 мг. Рекомендуется начать лечение с низкой дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25 - 50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с интервалами 1 - 2 недели дозу можно увеличивать на 25 - 50 мг и принимать ее в 2 приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых больных эффект может быть достигнут при приеме препарата один раз в сутки [270, 284, 285].

Режим дозирования #клозапина: Применять #клозапин следует только в том случае, если до начала лечения число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов находятся в пределах нормы. Кроме того, при применении препарата необходимо регулярно определять количество лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов. Дозу препарата устанавливают индивидуально. Для приема внутрь разовая доза составляет 50 - 200 мг, суточная - 200 - 400 мг. Лечение обычно начинают с дозы 25 - 50 мг, затем постепенно увеличивают на 25 - 50 мг в день до 200 - 300 мг/сут в течение 7 - 14 дней. Суточную дозу можно применять однократно перед сном или 2 - 3 раза в сутки после еды. При отмене лечения следует постепенно снижать дозу в течение 1 - 2 недель [274, 286, 287].

Терапевтические стратегии при неэффективности фармакотерапии

- Пациентам, у которых лекарственная терапия оказалась неэффективной, рекомендовано применять немедикаментозные методы лечения: электросудорожная терапия (ЭСТ) или специальные противорезистентные мероприятия (плазмаферез, иммуномодуляторы, блокаторы кальциевых каналов и др.) [32].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарии. ЭСТ рекомендуют проводить 3 раза в неделю, пока не купируются симптомы мании. Обычно проводят от трех до шести сеансов ЭСТ. МС считают резистентным, если после 6 - 10 сеансов ЭСТ симптоматика не купировалась [23, 32, 37, 40 и др.].