Карта самоотчета

Количество часов сна за прошедшую ночь

Депрессия

Норма

Подъем

0 = отсутствует

1 = незначительная

2 = умеренная

3 = выраженная

Тяжелая

Умеренная

Легкая

Настроение незначительно приподнято или снижено.

Симптоматики нет.

Обведите кружком дни менструаций

Легкий

Умеренный

Тяжелый

Психотические симптомы, странные мысли, галлюцинации

Значительное ухудшение

Утрата трудоспособности

Значительное ухудшение

Нет утраты трудоспособности

Незначительное ухудшение

Незначительное ухудшение

Значительное ухудшение

Нет утраты трудоспособности

Значительное ухудшение

Утрата трудоспособности

Раздражительность

Тревога

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30