Основные виды пластических операций после глубоких отморожений
a. Аутодермотрансплантатом, включающим только кожу (неваскуляризированным):
b. Сложносоставным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах (васкуляризированным):
- кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.
2. Несвободная кожная пластика.
a. Местными тканями с дополнительными разрезами или без них.
b. Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:
- кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.
Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объем оперативного вмешательства.
Основными методами восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких отморожениях являются: несвободная кожная пластика местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе пластика островковыми треугольными лоскутами при отморожениях IV степени пальцев кистей и стоп, пластика мостовидным лоскутом и т.д. или аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами (оптимальная толщина - 0,2 - 0,4 мм).
Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по ее готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки) [14, 300]:
a. При отморожениях III степени (более 5 см2) рекомендуется проводить аутодермопластику гранулирующей раны.
b. Аутодермопластику расщепленным трансплантатом возможно применить для закрытия ран тыла пясти или стопы, области коленных суставов и других локализаций площадью более 5 см2.
Ампутации сегментов конечностей с одномоментной пластикой при отморожении IV степени следует осуществлять при достижении четкой демаркации и купировании воспалительных явлений [14, 300]:
a. на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев кистей или стоп возможны обычные ампутации, "гильотинные" ампутации с пластикой островковыми треугольными лоскутами или проводятся комбинированные пластики.
b. дефекты пяточной области и дистальных отделов стопы возможно закрыть с помощью пластики мостовидным лоскутом.
c. ампутация на уровне предплечий/голеней или плеч/бедер выполняется по стандартной методике с наложением первичных швов на культю.
- Ранние реконструктивно-пластические операции по пластике перемещенным лоскутом на постоянной или временной питающей ножке и сложносоставным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах (васкуляризированным) после ампутаций сегментов конечностей при отморожениях IV степени в раннем периоде лечения отморожений имеют ограниченное применение, проводятся только по строгим показаниям в специализированных отделениях медицинских организаций при наличии специального оборудования и обученного персонала:
a. при отморожениях IV степени на уровне основных фаланг пальцев кистей и пясти целесообразны экономные ампутации с пластикой лоскутами на временной питающей ножке с плеча противоположной руки, брюшной стенки, из паховой области;
b. кожно-жировые или кожно-фасциальные лоскуты на временной питающей ножке (в том числе - круглый стебель) возможно применить для закрытия ран пяточной области, торца культи стопы, кисти;
c. для закрытия дефектов задней поверхности пяточной области возможно применить кожно-фасциальные островковые лоскуты на сосудистой ножке с тыла стопы (тыльный лоскут стопы), задней (суральный) или латеральной поверхности голени, или любой другой лоскут на временной питающей ножке;
d. при отморожениях IV степени области коленного сустава возможно применить ротационные лоскуты голени (сафенный) или с латеральной поверхности бедра, или любой другой лоскут на временной питающей ножке;
e. в редких случаях субтотальной гибели переднего и заднего отдела стопы, но сохраненном внутреннем своде, ампутацию в нижней трети голени возможно завершить пластикой торца культи утильным кожно-апоневротическим лоскутом на заднем большеберцовом сосудистом пучке;
f. при особых показаниях возможно выполнение микрохирургических пересадок, однако частота тромбозов существенно выше, чем при ожогах или механических повреждениях.
- В поздние сроки после травмы выполняются различные виды реконструктивно-пластических операций, направленные на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение нарушенной функции конечности, формирование пригодных для протезирования культей, уменьшение степени инвалидизации и/или улучшение эстетических последствий. Показания: функциональная неполноценность культи, косметические дефекты. Сроки выполнения - не ранее чем 6 - 12 месяцев после травмы.
Для выполнения оперативных вмешательств по улучшению нарушенной функции конечности необходимо хорошее состояние кожного покрова на культе и сберегательное отношение к костному сегменту. Важно при выполнении первичного оперативного вмешательства максимально сохранить жизнеспособный костный сегмент культи и одновременно восстановить полноценный кожный покров.
На кистях возможны различные сочетания от сохранившихся пальцев и культей на уровне основных фаланг или пястных костей вплоть до полностью беспалой кисти. Наиболее простыми и широко применяющимися оперативными вмешательствами при беспалой кисти являются углубления межпальцевых промежутков и фалангизация 1 пястной кости. Это позволяет восстановить пациенту хотя бы элементарный схват и, тем самым, значительно расширить арсенал простейших манипуляций по самообслуживанию. При более тяжелых поражениях, когда короткие культи I и II лучей не позволяют углубить промежуток прибегают к более сложным реконструктивно-пластическим вмешательствам: транспозиции культи II пястной кости на культю I или III пястных костей, удлинению коротких культей пястных костей с наложением компрессионно-дистракционного аппарата, кожно-костной реконструкции I или II лучей, микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы, расщеплению культи предплечья по Крукенбергу и другим оригинальным операциям. Такие вмешательства лучше производить в специализированных ортопедических и протезно-ортопедических стационарах.
На культях стоп и голеней для улучшения опорно-двигательной функции нижней конечности при изъязвлениях рубцов, порочной установке культей стоп, также выполняют различные реконструктивные вмешательства - итальянскую пластику с противоположной конечности, несвободную и свободную пластику лоскутами с осевым типом кровоснабжения, реампутацию культи, устранение эквиноварусной деформации, удлинение короткого сегмента стопы и другие.
Оперативное лечение после отморожений IV степени должно завершаться протезно-ортопедическим снабжением.
Особенности анестезиологического пособия при хирургическом лечении пострадавших с отморожениями
При некрэктомиях на конечностях методом выбора является регионарная анестезия: на верхней конечности (в случае операции на одной конечности) - блокада плечевого сплетения; на нижних конечностях - спинномозговая или эпидуральная (операции на обеих нижних конечностях), седалищно-бедренная блокада (односторонняя операция).
При одновременных некрэктомиях на сегментах верхних и нижних конечностей следует выбрать методы общей анестезии (комбинированный эндотрахеальный или внутривенный наркоз).
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей