3.3.2 Сердечно-легочная реанимация у пострадавших с общим переохлаждением

Гипотензия и брадикардия при низкой внутренней температуре прогнозируемы и, если они являются результатом исключительно гипотермии, не требуют агрессивного лечения. Однако существует высокий риск развития фибрилляции желудочков сердца или асистолии вследствие гипотермии [116]. В силу ряда причин сам факт остановки кровообращения у пациента гипотермией может быть не очевидным, особенно на догоспитальном этапе.

При общем переохлаждении пострадавший может переносить значительно большие периоды остановки кровообращения, поэтому только прогрессирование достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью, может быть противопоказанием к проведению СЛР [216, 284].

- Рекомендуется проведение сердечно-легочной реанимации пациентам в состоянии гипотермии одновременно с согреванием [84, 87, 134, 183, 185, 229]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. СЛР у пострадавших с общим переохлаждением проводятся по стандартному современному алгоритму с учетом ряда особенностей.

При остановке сердца вследствие общего переохлаждения, в том числе под снежной лавиной, проводится СЛР с ИВЛ. При захоронении под снегом менее 60 мин выполняется базовая СЛР, если время более 60 минут и отсутствуют признаки, несовместимые с жизнью, реанимационные мероприятия включают также согревание пострадавшего [220].

Пациенты с гипотермической остановкой кровообращения нуждаются в пролонгированной непрерывной СЛР, в том числе во время транспортировки [66, 175, 188, 197, 220].

Особенность СЛР при холодовой травме - необходимость длительного проведения закрытого массажа сердца (от 20 до 230 мин). Гипотермия может вызвать повышенную ригидность грудной клетки, что затруднит проведение компрессии и искусственного дыхания. Оптимальным является проведение аппаратной механической СЛР с частотой 100 в мин.

При тяжелой гипотермии фибрилляция желудочков обычно чрезвычайно устойчива к дефибрилляции, медикаментозное лечение зачастую неэффективно.

- Рекомендуется у пациента с центральной температурой ниже 30 °C при регистрации желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков проведение максимально трехкратной дефибрилляции разрядом максимальной силы [220, 249, 265, 267]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Если фибрилляция желудочков сохраняется после трехкратной дефибрилляции, следует отложить дальнейшие попытки до тех пор, пока внутренняя температура не станет больше 30 °C [219]. Дефибрилляция становится эффективной только после активного согревания пациента. Как только температура тела станет больше 30 °C, попытки дефибрилляции могут предприниматься на каждый градус повышения температуры или при любых изменениях ритма на мониторе. Можно использовать автоматический наружный дефибриллятор и наносить разряды максимальной энергии. Кардиостимуляция неэффективна у пациентов с тяжелым общим переохлаждением [263].

- Рекомендуется у пациентов с общим переохлаждением начинать применять лекарственные препараты, когда внутренняя температура тела пострадавшего превышает 30 °C, во время согревания интервалы между введениями лекарственных препаратов следует удвоить, и только по достижении нормотермии - можно вводить в стандартном режиме. [168, 172, 176, 177, 214, 220, 228, 311]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Необходимо учитывать неэффективность лекарственных препаратов, низкий уровень их метаболизма при гипотермии ниже 30 °C, а также возможность кумулирования и передозировки препаратов при согревании пациента. При температуре тела у пострадавшего ниже 30 °C отмечается рефрактерность брадикардии к атропину**, снижен метаболизм эпинефрина** и активность адренергических рецепторов, что может привести к токсическому эффекту.

Эффект от применения антиаритмических препаратов при гипотермической ОС остается неясным. Многие аритмии (кроме ФЖ) считаются доброкачественными, обычно проходят при согревании и не требуют дальнейшего лечения при условии сохранности адекватного кровообращения.

- Рекомендуется пациенту с общим переохлаждением при остановке кровообращения на фоне гипотермии при отсутствии у пострадавшего признаков, несовместимых с жизнью, проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, включая согревание, по крайней мере до 32 - 35 °C. Прекращение СЛР возможно при ее неэффективности через 30 минут после согревания пациента более 32 - 35 °C. [87, 101, 134, 171, 183, 185, 229]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При наличии критериев, указывающих на неблагоприятный прогноз пострадавшего с общим переохлаждением (см "7.1 Оценка прогноза тяжести холодовой травмы."), СЛР следует прекратить. Потерпевшего с переохлаждением, у которого отсутствуют признаки биологической смерти (трупные пятна) или нет несовместимых с жизнью повреждений, не следует считать умершим, если не было попытки его согревания. Следовательно, при отсутствии признаков, несовместимых с жизнью, при любой температуре тела действует принцип "Никто не может быть признан мертвым, пока не согрет и не признан мертвым". Прежде чем прекращать терапию при отсутствии явных признаков смерти рекомендуется согревание пациента по крайней мере до 32 - 35 °C [87, 134, 185, 216].

После восстановления циркуляции необходимо придерживаться стандартной стратегии ведения постреанимационного периода.