Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

(в случае изменения фамилии,

___________________________________________________________________________

имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской

Федерации _________________________________________________________________

(если да, то основание и дата

___________________________________________________________________________

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации _________________________________________________________________

(если да, то когда и в какой орган,

___________________________________________________________________________

какое было принято решение)

7. Утратил силу

8. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

9. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки ________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

___________________________________________________________________________

номер диплома, дата и место выдачи)

11. Ученая степень, ученое звание _________________________________________

(номер диплома,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи)

12. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (холост), замужем (незамужняя),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате

обращения с заявлением

15. Источник средств к существованию (в соответствии с представленным

документом) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Владеете ли русским языком ____________________________________________

(документ, подтверждающий сведения,

___________________________________________________________________________

его номер, дата и место выдачи)

17. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

(военнообязанный или

___________________________________________________________________________

невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную

___________________________________________________________________________

гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

18. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ___________________

___________________________________________________________________________

(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы,

___________________________________________________________________________

когда, куда и по какому документу выехали из России)

___________________________________________________________________________

19. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет,

предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство

Российской Федерации ______________________________________________________

(если да, то указать

___________________________________________________________________________

причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)

20. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах

безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства ____

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, где, в какой период,

___________________________________________________________________________

последняя должность, звание, чин)

21. Привлекались ли к уголовной ответственности <6> _______________________

(если да, то

___________________________________________________________________________

указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

___________________________________________________________________________

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

___________________________________________________________________________

с приложением копии приговора)

22. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами

иностранного государства за совершение преступления _______________________

___________________________________________________________________________

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

___________________________________________________________________________

законодательства соответствующего государства)

23. Адрес места жительства, телефон _______________________________________

24. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(вид документа,

___________________________________________________________________________

его номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть│

│верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести│

│обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и│

│законодательством Российской Федерации. │

│ │

│ ___________________________ │

│ (подпись заявителя) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона

"О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство

Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято

на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в

случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

_______________________________ ___________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов│

│проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи│

│заявителя удостоверяю <7>. │

│_________________________________________________________________________│

│ (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического │

│_________________________________________________________________________│

│ представительства или консульского учреждения Российской Федерации) │

│ │

│ Заявление принято к рассмотрению ______ на основании ________________ │

│ (дата) (статья, часть, │

│ пункт) │

│Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". │

│ │

│______________ ___________________________________│

│ (дата) (подпись должностного лица) │

│ │

│ М.П. <8> │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘