Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени,

__________________________________________________________________

отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

__________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________

__________________________________________________________________

3. Пол ___________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Семейное положение ____________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

5. Национальность ________________________________________________

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание _______________________________________________

(указывается по желанию)

7. Образование и квалификация по профессии, специальности или

направлению подготовки ___________________________________________

(наименование образовательной организации,

__________________________________________________________________

где и когда окончена, номер диплома, дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание _________________________________

(номер диплома, дата

__________________________________________________________________

и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,

установленное законодательством Российской Федерации _____________

(да, нет)

11. Отношение к воинской обязанности _____________________________

(военнообязанный,

__________________________________________________________________

невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать,

где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в

качестве обвиняемого по уголовному делу __________________________

(да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и

подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________

(да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное

гражданство (иные гражданства) ___________________________________

(если да, указать, какое, когда

__________________________________________________________________

и на каком основании приобретено, документ, его номер, дату

__________________________________________________________________

и место выдачи; при отсутствии иного гражданства - подтверждение

__________________________________________________________________

возможности его приобретения)

14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно

__________________________________________________________________

(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы,

__________________________________________________________________

когда, куда и по какому документу выехали из России)

15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в

Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)

__________________________________________________________________

16. Адрес места жительства, телефон ______________________________

__________________________________________________________________

17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской

Федерации ________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22

Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о

выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании

подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит

отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в

заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность

изложенных данных подтверждаю.

_______________________ ___________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│

│ (дата) │

│______________________ Федерального закона "О гражданстве│

│(статья, часть, пункт) │

│Российской Федерации". │

│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│

│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│

│подлинность подписи заявителя подтверждаю <4>. │

│________________________________________________________________│

│ (должность, фамилия, инициалы должностного лица │

│ дипломатического представительства │

│________________________________________________________________│

│ или консульского учреждения Российской Федерации) │

│ │

│ ___________________________ │

│ (подпись должностного лица) │

│ │

│ М.П. <5> │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘