I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

__________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая воинская

__________________________________________________________________

должность, с какого времени, военно-учетная специальность,

__________________________________________________________________

воинское звание по штату, номер штата, когда и кем утвержден,

тарифный разряд)

Представляется к _________________________________________________

__________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения _______________________________________

Воинское звание присвоено ________________________________________

(дата присвоения, чьим приказом, дата

и номер приказа)

В Вооруженных Силах с ____________________________________________

Контракт заключен __________________________ на срок _____________

(число, месяц, год)

Образование:

а) гражданское ___________________________________________________

б) военное (военно-специальное) __________________________________

Участие в боевых действиях, ранения, контузии ____________________

__________________________________________________________________

Вывод по последней аттестации за 20__ г. _________________________

__________________________________________________________________

Личный номер _______________ Код _____________________________