Приложение N 5. СПРАВКА О КОЛИЧЕСТВЕ КРОВОДАЧ, ПЛАЗМОДАЧ (Форма N 448/у)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________ │

│ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____ │

│ ____________________________ │

│ (наименование субъекта РФ) Медицинская документация │

│ ____________________________ Форма N 448/у │

│ (наименование учреждения Утверждена Минздравом России │

│ здравоохранения) │

│ │

│ СПРАВКА │

│ О КОЛИЧЕСТВЕ КРОВОДАЧ, ПЛАЗМОДАЧ │

│ │

│ Выдана ____________________________________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) │

│ в том, что он(а) является донором _________________________ │

│ (наименование учреждения │

│ службы крови) │

│ с ___________________________ по __________________________ │

│ (число, месяц, год) (число, месяц, год) │

│ │

│ За этот период им дана кровь (плазма) ________________ раз. │

│ Справка дана для представления ____________________________ │

│ ___________________________________________________________ │

│ ___________________________________________________________ │

│ │

│Печать │

│ │

│ Подпись руководителя │

│ учреждения │

│ │

│ Подпись ответственного лица │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘