Приложение N 2. УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА (Форма N 405-01/у)

Приложение N 2

Утверждено

Приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 08.10.2002 N 299

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _________ │

│ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ____ │

│ ____________________________ │

│ (наименование субъекта РФ) Медицинская документация │

│ ____________________________ Форма N 405-01/у │

│ (наименование учреждения Утверждена Минздравом России│

│ службы крови) │

│ │

│ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА Группа крови ______________ │

│ (активного, резерва, Резус - фактор ____________ │

│ родственника) │

│ │

│1. Фамилия _____________________________________________________│

│ Имя __________________ Отчество _____________________________│

│2. Число, месяц и год рождения ______ Паспорт серии ______ N ___│

│3. Место работы, телефон _______________________________________│

│________________________________________________________________│

│4. Домашний адрес, телефон _____________________________________│

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│5. Дата зачисления ___________________ │

│6. Дата и причина снятия с учета _______________________________│

│7. На момент снятия с учета количество кроводач ________________│

│ и плазмодач _________________________________________________│

│ Медрегистратор ______________ (подпись) │

│ │

│ Отметки о взятии крови (плазмы) │

│ │

├─────┬───────┬───────┬─────┬───────┬───────┬─────┬──────┬───────┤

│Дата │ Вид │Кол-во │Дата │ Вид │Кол-во │Дата │ Вид │Кол-во │

│ │дон-ва │ │ │дон-ва │ │ │дон-ва│ │

├─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────┴───────┴─────┴───────┴───────┴─────┴──────┴───────┘

Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и последующих донаций. В графах 1, 4, 7 "Дата" проставляется число, месяц, год крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 5, 8 "Вид донации" указывается "кровь" или "плазма" в зависимости от вида донации; в графах 3, 6, 9 "Кол-во" показывается количество взятой от донора крови или плазмы в мл.

Приложение N 1. ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" И ЕГО ВРУЧЕНИЯ Приложение N 3. ИМЕННОЙ СПИСОК ДОНОРОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" (Форма N 446/у)