Сведения о юридическом лице (далее - лицензиат)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата

2.

Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется)

3.

Адрес места нахождения лицензиата (с указанием почтового индекса)

4.

ОГРН (основной государственный регистрационный номер лицензиата)

5.

ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)

6.

Контактный телефон и адрес электронной почты Заявителя (при наличии)

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра лицензий в отношении лицензии N __________ от ___________ на работы

по активному воздействию на гидрометеорологические и геофизические процессы

и явления.

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме

электронного документа по адресу электронной почты _______________________.

указывается один из способов получения

сведений о конкретной лицензии

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу

__________________________________________________________________________.

указывается один из способов получения сведений о конкретной лицензии

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично.

Заявитель _____________________________ ______________

(наименование юридического (подпись)

лица, фамилия, имя и отчество

(при наличии) физического

лица)

М.П. _____________________

(при наличии) (дата)