Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Регистрационный номер: ________________________________ от _______

(заполняется Росгидрометом)

В Федеральную службу по

гидрометеорологии и мониторингу

окружающей среды

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра лицензии в отношении лицензии N ________ от _____ на деятельность в

области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий,

выполняемых для подготовки проектной документации, строительства,

реконструкции объектов капитального строительства).

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме

электронного документа по адресу электронной почты ________________.

указывается один из способов получения

сведений о конкретной лицензии

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу

___________________________________________________________________.

указывается один из способов получения сведений

о конкретной лицензии

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично.

Заявитель _____________________________ ______________

(наименование юридического (подпись)

лица - соискателя лицензии,

фамилия, имя и отчество (при

наличии) физического лица -

индивидуального

предпринимателя или их

представителя)

М.П. _________________

(при наличии) (дата)