Приложение N 3. Контрольная карточка

(Формат 170 x 210 мм)

(Лицевая сторона карточки)

Министерство внутренних дел Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации,

УВДТ, УВД (ОВД) ГУВДРО МВД России)

__________________________________________________________________

(наименование управления внутренних дел)

__________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

__________________________________________________________________

(специальное звание, инициалы и фамилия участкового

уполномоченного милиции)

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

Дата и место рождения ____________________________________________

Место жительства, домашний телефон _______________________________

__________________________________________________________________

Место работы, должность, рабочий телефон _________________________

__________________________________________________________________

Семья (степень родства, Ф.И.О., год рождения, место работы, учебы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основания для осуществления контроля (нужное подчеркнуть):

- осужден к мерам наказания, не связанным с лишением свободы;

- освобожден от уголовной ответственности по нереабилитирующим

основаниям;

- допускает правонарушения в сфере семейно-бытовых отношений;

- болен хроническим алкоголизмом, наркоманией, допускает

потребление наркотических средств и психотропных веществ без

назначения врача, из числа состоящих на учете в учреждениях

здравоохранения;

- болен психическим заболеванием, представляет

непосредственную опасность для себя и окружающих и состоит на

учете в учреждениях здравоохранения;

- иные (указать) _____________________________________________

Дата установления, окончания контроля ____________________________

(Оборотная сторона карточки)

Сведения о правонарушениях, совершенных лицом, находящимся под

контролем (дата, вид правонарушения, принятые меры) ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________