Приложение 2. Акт отбора образцов

Герб России

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ

_____________________________________________________________

(наименование ЦСМ Госстандарта России, юридический

адрес, телефон, факс)

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

"__" ___________ 200_ г. __________________________

место составления акта

Мною, государственным инспектором по надзору за государственными

стандартами и (или) обеспечением единства измерений -

__________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество лица,

составившего акт

у ________________________________________________________________

наименование субъекта хозяйственной деятельности,

местонахождение

в присутствии ____________________________________________________

должности, фамилии, инициалы представителей

__________________________________________________________________

субъекта хозяйственной деятельности

отобраны образцы _______________________________________ продукции

указать стадию жизненного цикла

для проверки на соответствие требованиям _________________________

наименование, обозначение

__________________________________________________________________

нормативного документа

┌────────────┬────┬─────────────┬───────┬─────┬──────────────────┐

│Наименование│Ед. │Наименование,│Размер │Дата │Кол-во (шт.) или │

│проверяемой │изм.│номер и дата │партии │изго-│масса (кг) отоб- │

│ продукции │ │выдачи доку- │(в на- │тов- │ранных образцов │

│ │ │мента на пар-│тураль-│ления│(проб) │

│ │ │тию продукции│ном и │ ├──────────┬───────┤

│ │ │(номер изде- │стои- │ │для иден- │для ис-│

│ │ │лия) │мостном│ │тификации │пытаний│

│ │ │ │выраже-│ │(техничес-│ │

│ │ │ │нии в │ │кого ос- │ │

│ │ │ │тыс. │ │мотра) │ │

│ │ │ │руб) │ │ │ │

│ │ │ │<*> │ │ │ │

├────────────┼────┼─────────────┼───────┼─────┼──────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────────────┼────┼─────────────┼───────┼─────┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────┼─────────────┼───────┼─────┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────┼─────────────┼───────┼─────┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────┼─────────────┼───────┼─────┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────┼─────────────┼───────┼─────┼──────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└────────────┴────┴─────────────┴───────┴─────┴──────────┴───────┘

--------------------------------

<*> При наличии нескольких наименований продукции в графе 4

должен быть подведен итог в стоимостном выражении.

Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов

(проб) продукции в _______________________________________________

наименование аккредитованной испытательной

лаборатории (центра),

__________________________________________________________________

местонахождение

обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности в

_________ - дневный срок.

Государственный инспектор ______________ _________________________

подпись инициалы, фамилия

Участники проверки:

_________________________ ______________ _________________________

должность подпись инициалы, фамилия

_________________________ ______________ _________________________

должность подпись инициалы, фамилия

_________________________ ______________ _________________________

должность подпись инициалы, фамилия

Представители субъекта хозяйственной деятельности:

_________________________ ______________ _________________________

должность подпись инициалы, фамилия

_________________________ ______________ _________________________

должность подпись инициалы, фамилия

_________________________ ______________ _________________________

должность подпись инициалы, фамилия