Приложение 3. Протокол технического осмотра

Герб России

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ

__________________________________________________________

(наименование ЦСМ Госстандарта России, юридический

адрес, телефон, факс)

ПРОТОКОЛ N _______

ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА

"__" ___________ 200_ г. ___________________________

место составления протокола

__________________________________________________________________

наименование продукции

_________________________________________________________________,

наименование субъекта хозяйственной деятельности

проверенных в ____________________________________________________

наименование организации, проводившей испытания

__________________________________________________________________

┌────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬──────────┐

│Наименование│ Обозначение │Наименование│Значение па- │Количество│

│ продукции │нормативного │проверяемого│раметра (ха- │образцов │

│ │ документа │ параметра │рактеристики,│(проб) │

│ │(с указанием │ │показателя) │продукции │

│ │ пунктов) │ │ │(в нату- │

│ │ │ │ │ральном │

│ │ │ │ │выражении)│

│ │ │ ├───────┬─────┼────┬─────┤

│ │ │ │по нор-│фак- │про-│не │

│ │ │ │матив- │ти- │ве- │соот-│

│ │ │ │ному │чес- │рен-│вет- │

│ │ │ │доку- │кое │ных │ству-│

│ │ │ │менту │ │ │ющих │

│ │ │ │ │ │ │нор- │

│ │ │ │ │ │ │ма- │

│ │ │ │ │ │ │тив- │

│ │ │ │ │ │ │ному │

│ │ │ │ │ │ │доку-│

│ │ │ │ │ │ │менту│

├────────────┼─────────────┼────────────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────────────┼─────────────┼────────────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────────┼────────────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────────┼────────────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────────┼────────────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────────┼────────────┼───────┼─────┼────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└────────────┴─────────────┴────────────┴───────┴─────┴────┴─────┘

Государственный инспектор ______________ _________________________

подпись инициалы, фамилия

Лица, участвовавшие

в техническом осмотре ______________ _________________________

подпись инициалы, фамилия

______________ _________________________

подпись инициалы, фамилия

Представитель субъекта хозяйственной деятельности:

_________________________ ______________ _________________________

должность подпись инициалы, фамилия