Приложение N 2. Заявление об отзыве заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отзыве заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________,

гражданство (при наличии) ________________________________________________,

адрес места жительства/пребывания _________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ________________________________________,

серия _______ номер __________, дата выдачи "__" _________________ ____ г.,

выдан _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________,

контактный телефон (при наличии) _________________________________________,

отзываю заявление о несогласии на выезд из Российской Федерации

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации _______________________

__________________________________________________, пол __________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________,

адрес места жительства/пребывания ________________________________________,

(ненужное зачеркнуть)

до достижения возраста 18 лет/на период с "__" ____________________ 20__ г.

(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда на определенный срок,

указать период)

по "__" ______________ 20__ г.

во все государства/в следующие государства/в государство: _________________

(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда в определенное(ые)

__________________________________________________________________________,

государство(а), указать его (их) наименование(ия)

поданное мной "__" ___________ _______ г. в _______________________________

(указывается наименование

подразделения

___________________________________________________________________________

по вопросам миграции территориального органа МВД России

на территориальном (районном) уровне,

___________________________________________________________________________

дипломатического представительства или консульского учреждения

Российской Федерации либо

___________________________________________________________________________

органа пограничного контроля (в случае если отзываемое заявление было

подано до 12 июня 2019 года в орган пограничного контроля)

Документ, подтверждающий факт регистрации рождения несовершеннолетнего

гражданина Российской Федерации, в который внесены сведения о родителе,

подающем заявление об отзыве заявления о несогласии на выезд/документ,

подтверждающий полномочия усыновителя, опекуна или попечителя, подающего

заявление об отзыве заявления о несогласии на выезд, в отношении

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации (ненужное зачеркнуть):

серия ________ номер ______________, дата выдачи "__" ____________ ____ г.,

выдан _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о другом законном представителе (родителе, усыновителе,

опекуне, попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

мне неизвестны/известны: __________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, в случае, если известны, указать фамилию,

__________________________________________________________________________,

имя, отчество (при наличии), дату рождения)

место рождения ___________________________________________________________,

(в случае, если известно)

гражданство ______________________________________________________________,

(в случае, если известно)

адрес места жительства/пребывания _________________________________________

(ненужное зачеркнуть, в случае, если известно, указать адрес)

__________________________________________________________________________.

Полноту и достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных несовершеннолетнего гражданина, в отношении которого подано

настоящее заявление.