3.2 Хирургическое лечение

- Хирургическое лечение ПГ рекомендуется адаптировать к характеристикам пациента и грыжи, опыту врача-хирурга, а также к ресурсам медицинской организации [56].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. Кроме того, на общий процесс принятия решений, ведущих к лечению грыжи, должны влиять факторы, связанные со здоровьем пациента, образ жизни и социальные факторы [56].

- В качестве наиболее эффективных методов лечения ПГ рекомендуются хирургические вмешательства с использованием для пластики грыжевых ворот сетчатых имплантов [34, 36, 56, 78].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарий. Основные виды современных хирургических вмешательств при ПГ основаны на использовании сетчатых имплантов (эндопротезов). К оперативному лечению с использованием сетчатых имплантов в первую очередь относится техника открытого доступа по Лихтенштейну (Lichtenstein) и видеоэндоскопические технологии, которые представлены двумя видами хирургических вмешательств: трансабдоминальная преперитонеальная пластика - ТАПП (TAPP) и тотальная экстраперитонеальная пластика ТЭП (TEP). Оперативное лечение ПГ с использованием сетчатых имплантов открытым доступом и с использованием видеоэндоскопических технологий сопоставимы по частоте ранних осложнений и рецидивов, за исключением больших (невправимых) пахово-мошоночных грыж, при которых предпочтительнее использовать открытый доступ [34, 36, 56].

Различие в подходах при эндоскопических методиках дает теоретическое преимущество в пользу ТАПП, при котором легче определить анатомические ориентиры, начиная операцию с обзорной лапароскопии. В этой связи наличие и тип грыжи на противоположной стороне можно определить до начала диссекции. В то же время, при ТЭП нет необходимости вскрывать и ушивать брюшину при выполнении герниопластики. Исследования, сравнивающие ТАПП и ТЭП, показывают одинаковую частоту осложнений в виде сером, отека мошонки, атрофии яичек, повреждения мочевого пузыря, травмы пахового нерва, хронической боли и рецидива. Осложнения, связанные непосредственно с оперативным доступом, могут быть разными. При ТАПП существует повышенный риск висцеральных повреждений, в то время как при ТЭП повышается риск повреждений сосудов. Средняя частота встречаемости повреждений кишки около 0,1% и статистически не отличается от этого показателя при открытой операции. Средняя частота встречаемости повреждений мочевого пузыря также около 0,1% и это статистически больше, чем при открытой операции.

Средняя частота встречаемости повреждений крупных сосудов оценивается приблизительно в 0,09% и статистически не отличается от этого показателя при открытой операции [56].

В рекомендациях EHS метод Лихтенштейна и лапаро-эндоскопические методы (ТАПП/ТЭП) предлагаются как предпочтительные варианты лечения первичных односторонних паховых грыж при условии, что врач-хирург имеет достаточный опыт в конкретной процедуре [36].

- Открытый доступ (операция Лихтенштейна) рекомендуется в первую очередь для пациентов пожилого возраста [10, 22, 34, 36, 65, 79].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарий. Открытое хирургическое вмешательство при ПГ состоит из отделения грыжевого мешка от анатомических структур семенного канатика, вправления содержимого грыжевого мешка, резекции или вправления грыжевого мешка и пластики и (или) усиления фасциального дефекта задней стенки пахового канала синтетическим материалом (полипропиленовой сеткой). Использование других имплантатов для замены стандартной плоской сетки в технике Лихтенштейна в настоящее время не рекомендуется [36]. Проведение операции Лихтенштейна возможно под местной, спинальной, эпидуральной и общей анестезией, в зависимости от состояния и выбора пациента и условий выполнения операции (в стационаре или амбулаторно). Метод анестезии должен рассматриваться для каждого пациента с ПГ индивидуально.

- Открытый доступ (операция Лихтенштейна) рекомендуется для пациентов с большими пахово-мошоночными грыжами и при невозможности проведения операции под общей анестезией [10, 22, 34, 36, 65, 79].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

- Местную анестезию при открытой герниопластике рекомендуется использовать при условии, что врач-хирург имеет опыт этой техники [57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий. Правильно выполненная местная анестезия может быть предпочтительнее регионарной и общей анестезии у ослабленных пациентов с тяжелыми системными заболеваниями. Продемонстрировано, что местная анестезия связана с улучшенной вентиляцией и оксигенацией по сравнению с общей и региональной анестезией [58]. В целях обеспечения адекватного течения послеоперационного периода и ранней активизации пациентов, оперируемых в амбулаторных условиях, целесообразно проведение сочетанных видов анестезии с использованием местных анестетиков длительного действия. Проведение премедикации, выполнение проводниковой анестезии, футлярных блокад значительно снижает общую дозу вводимых при общей внутривенной анестезии анестетиков и зачастую позволяет полностью отказаться от опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде. Это является профилактикой осложнений со стороны центральной нервной системы (депрессии, синильные психозы), сердечно-сосудистой (тахикардии, нарушения ритма, коронарные ишемии), дыхательной, иммунной и др. систем [56].

- При выборе метода хирургического лечения ПГ без использования сетчатого импланта рекомендуется, как предпочтительная, операция Шолдайса (Shouldice) [36, 56, 59].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарий. По сравнению с методами герниопластики без имплантов, методы с использованием сетчатых имплантов имеют более низкую частоту рецидивов и равный риск послеоперационной боли. Нет убедительных доказательств того, что сетчатый имплант вызывает более интенсивную хроническую боль.

Неясно, уместно ли сравнивать результаты техники Шолдайса, обычно выполняемой высококвалифицированными врачами-хирургами и/или в специализированных центрах, с операцией Лихтенштейна, которая, как правило, выполняется специалистами широкого профиля и различного опыта [56, 59].

- Для молодых пациентов с ПГ рекомендуется оперативное лечение с использованием эндоскопических технологий [36, 56, 60, 61, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарий. При наличии ресурсов и опыта эндоскопические методы ускоряют восстановление, снижают риск хронической боли и являются экономически эффективными. Для молодых активных пациентов предпочтительной является эндоскопическая герниопластика ПГ, поскольку для них наиболее важен короткий период восстановления, который дает эндоскопический метод. Эндоскопическая герниопластика может быть выполнена для всех грыж паховой области, паховых и бедренных, односторонних и двусторонних, первичных и рецидивирующих. Эндоскопическая герниопластика у пациентов после радикальной простатэктомии или цистэктомии, с пахово-мошоночной грыжей, асцитом или находящихся на перитонеальном диализе, а также в случае повторной эндоскопической герниопластики, должна проводиться врачом-хирургом, имеющим большой опыт осуществления эндоскопической герниопластики ПГ.

Эндоскопическая герниопластика ПГ связана с меньшими послеоперационными болями, в сравнении с открытой герниопластикой, однако различия в ощущениях боли обычно исчезают в течение первых 6 недель после операции. Эндоскопическая герниопластика является более дорогостоящей, чем открытая герниопластика ПГ. Увеличение затрат, в частности, является следствием необходимости в специальном оборудовании и общей анестезии [36, 56, 60, 61].

- При обнаружении скрытой контралатеральной грыжи во время лапароскопической операции (ТАПП) при односторонней ПГ рекомендуется выполнение герниопластики с двух сторон. Однако не рекомендуется это делать при эндоскопической операции внебрюшинным доступом (ТЭП) [36, 56].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий. Учитывая, что у большинства пациентов с асимптоматической паховой грыжей течение болезни может перейти в симптоматическое, скрытая контралатеральная грыжа, обнаруженная во время эндоскопической герниопластики симптоматической односторонней грыжи, может быть подвергнута герниопластике во время той же хирургической операции. Это возможно только в случае, когда данный вариант лечения обсуждался перед операцией и было получено информированное согласие пациента [36, 56].

- При лапароскопической односторонней герниопластике и отсутствии паховой грыжи с контрлатеральной стороны профилактическое наложение сетчатого импланта на противоположную сторону не рекомендуется [56, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

- Оперативное лечение с использованием эндоскопических технологий рекомендуется для пациентов с двусторонними паховыми грыжами [36, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий. Согласно утверждению экспертной группы EAES, для пациентов с двусторонними паховыми грыжами эндоскопическая герниопластика является идеальной, поскольку доступ к обеим грыжам возможен с использованием трех небольших разрезов, тогда как при открытой герниопластике необходим большой разрез для каждой грыжи [36].

- При установленном диагнозе ущемленной ПГ рекомендуется экстренная операция с целью устранения ишемии ущемленных внутренних органов, в сроки не более 2 часов от момента поступления пациента в стационар, после предоперационной подготовки [5, 6, 35, 36, 56].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро. Предоперационная подготовка включает опорожнение мочевого пузыря, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства, постановку желудочного зонда и эвакуацию желудочного содержимого, антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции. При тяжелом состоянии пациента интенсивная предоперационная подготовка проводится в ОРИТ или в блоке интенсивной терапии. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе. Операция по поводу ущемленной грыжи выполняется под общей анестезией. На этапе ревизии и определения дальнейшего плана операции обязательно участие опытного (ответственного) дежурного врача-хирурга. Основными задачами операции при неосложненной ущемленной ПГ являются ликвидация ущемления, оценка жизнеспособности ущемленного органа и пластика грыжевых ворот. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о ее резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов. Резекция кишки в случае ее нежизнеспособности, выполняется по общепринятым принципам [5, 6, 35, 36, 56].

- При самопроизвольном вправлении ущемленной ПГ и длительности ущемления менее 2-х часов рекомендуется направить пациента в хирургическое отделение для динамического наблюдения [36, 56].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

- При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления более двух часов рекомендуется диагностическая лапароскопия [36, 56, 76].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

- При ухудшении состояния пациента и появлении перитонеальной симптоматики в процессе динамического наблюдения рекомендуется диагностическая лапароскопия [36, 56, 76].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

- При ущемленной ПГ, осложненной флегмоной грыжевого мешка, рекомендуется начинать операцию со срединной лапаротомии [5, 6, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо и отграничиваются от брюшной полости. Затем выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез. Первичная герниопластика не производится, гнойная рана дренируется. Установка назоинтестинального зонда выполняется по показаниям. Операция заканчивается дренированием брюшной полости [5, 6, 35].

- При невправимых и ущемленных ПГ выполнение операции видеоэндоскопическим способом рекомендуется только врачу-хирургу, имеющему большой опыт выполнения этой операции [60, 61, 76].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. В целом, эндоскопический доступ в случае ущемленных паховых грыж позволяет проводить лапароскопическую ревизию брюшной полости у всех пациентов и, следовательно, может предотвратить пропуск существующей ишемии кишечника. В отдельных случаях более предпочтительной представляется диагностическая лапароскопия с последующей эндоскопической герниопластикой. При этом следует ожидать увеличения времени операции в сравнении с вмешательством при неосложненной паховой грыже. В большинстве случаев, в условиях миорелаксации и напряженного карбоксиперитонеума, происходит вправление грыжевого содержимого в брюшную полость при минимальной внутрибрюшной тракции. Рассечение грыжевого кольца лучше производить после частичной мобилизации преперитонеального пространства в верхненаружном направлении при косой грыже и в верхневнутреннем направлении при прямой грыже. При сомнениях в жизнеспособности ущемленного органа окончательная оценка может быть произведена после завершения пластики и ушивания брюшины. Резекция нежизнеспособного органа может производиться как экстракорпорально, так и интракорпорально. Наличие перитонита, инфекции мягких тканей паховой области на фоне некроза кишки должно заставить врача-хирурга отказаться от выполнения TAPP из-за высокого риска развития инфекционных осложнений [61, 76].