Приложение N 5. Заявление (Форма)

В ______________________________________

(наименование дипломатического

представительства или консульского

учреждения Российской Федерации,

представительства МИДа России,

находящегося в пределах приграничной

территории, в том числе в

пунктах пропуска через

Государственную границу

Российской Федерации)

от гражданина Российской Федерации

________________________________________

(фамилия имя, отчество (при наличии)

________________________________________

(дата и место рождения, республика,

край, область, населенный пункт)

________________________________________

________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства

(пребывания),

________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира, телефон)

_________________________________________

_________________________________________

документ, удостоверяющий личность

гражданина Российской Федерации за

пределами территории Российской

Федерации, в том числе содержащий

электронный носитель информации либо

документ, удостоверяющий личность

гражданина Российской Федерации на

территории Российской Федерации

серия ____ номер ____ выдан ____________

________________________________________

(указать, кем выдан и когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия имя, отчество (при наличии)

настоящим подтверждаю личность ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) лица,

данные которого подтверждаются)

а также ___________________________________________________________________

(указать о подтверждении наличия у данного лица

гражданства Российской Федерации)

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ

ВРЕМЕННОГО ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ

ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ДАЮЩЕГО ЕМУ ПРАВО НА

ВЪЕЗД (ВОЗВРАЩЕНИЕ) В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ СОГЛАСЕН

Дата _______________________ Подпись ____________________________________

Должность лица,

принявшего заявление ____________________________________________

(фамилия имя, отчество (при наличии),

подпись, дата)