Приложение N 4. Заявление об отказе в получении государственной услуги (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства иностранных дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

дипломатическими представительствами

или консульскими учреждениями

Российской Федерации либо

представительствами МИДа России,

находящимися в пределах приграничной

территории, в том числе в пунктах

пропуска через Государственную границу

Российской Федерации временного

документа, удостоверяющего личность

гражданина Российской Федерации

и дающего ему право на въезд

(возвращение) в Российскую Федерацию,

утвержденному приказом МИДа России

от 5 июля 2021 г. N 12644

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В ______________________________________

(указать наименование дипломатического

представительства или консульского

учреждения Российской Федерации,

представительства МИДа России,

находящегося в пределах приграничной

территории, в том числе в

пунктах пропуска через

Государственную границу

Российской Федерации)

от _____________________________________

(фамилия имя, отчество (при наличии)

заявителя, дата и место рождения)

________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства

(пребывания), номер телефона и (или)

адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе в получении государственной услуги

Отказываюсь от получения государственной услуги по выдаче временного

документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и

дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию, по

поданному заявлению, регистрационный номер ________________________________

от _______________.

Дата _________________ _______________

(подпись)

Приложение N 3. Заявление о выдаче временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию (Форма) Приложение N 5. Заявление (Форма)