Срок действия документа ограничен 1 сентября 2027 года.
Приказ Минздрава России от 25.08.2021 N 880н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую...

Приложение N 1. Заявление для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированного лекарственного препарата для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

заключений (разрешительных документов)

на ввоз в Российскую Федерацию

конкретной партии зарегистрированных

и (или) незарегистрированных лекарственных

средств, предназначенных для проведения

клинических исследований лекарственных

препаратов, конкретной партии

незарегистрированных лекарственных

средств для проведения экспертизы

лекарственных средств в целях регистрации

и экспертизы лекарственных средств,

предназначенных для обращения

на общем рынке лекарственных средств

в рамках Евразийского экономического

союза и (или) Российской Федерации,

осуществления государственной

регистрации лекарственных препаратов,

включения фармацевтической субстанции

в государственный реестр лекарственных

средств, конкретной партии

незарегистрированных лекарственных

средств для оказания медицинской помощи

по жизненным показаниям конкретного

пациента либо оказания медицинской помощи

ограниченному контингенту пациентов

с редкой и (или) особо тяжелой патологией,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 25 августа 2021 г. N 880н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

для получения разрешения на ввоз на территорию

Российской Федерации конкретной партии незарегистрированного

лекарственного препарата для оказания медицинской помощи

по жизненным показаниям конкретного пациента

1.

Наименование и адрес организации-заявителя

2.

Цель ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата

3.

Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное)

4.

Лекарственная форма

5.

Дозировка, концентрация, форма выпуска (первичная упаковка, количество в первичной и потребительской упаковке, комплектность)

6.

Наименование организации - производителя лекарственного препарата

7.

Страна производства лекарственного препарата

8.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата рождения, данные свидетельства о рождении пациента (серия, номер, кем выдано, дата выдачи), паспортные данные при достижении пациентом возраста для обязательного получения паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

9.

Наименование и адрес учреждения, в котором оказывается медицинская помощь

10.

Диагноз пациента

11.

Количество лекарственного препарата, необходимое для оказания медицинской помощи пациенту

12.

Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации

13.

Способ ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата

14.

Дата предполагаемого ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата

Прилагаемые документы:

Уполномоченное лицо

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

________________ Место печати

(дата) (при наличии)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированного лекарственного препарата для оказания медицинской помощи ограниченному контингенту пациентов с редкой и (или) особо тяжелой патологией (Форма)