Приложение N 4. Заявление (Форма)

Для подачи на бумажном носителе

В ____________________________________

(полное наименование ГИМС

МЧС России)

______________________________________

от ___________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

Прошу осуществить замену удостоверения на право управления маломерным

судном в связи с утерей или приходом в негодность.

N регистрационной записи удостоверения на право управления маломерным

судном (при наличии) _____________________________________________________.

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________;

дата рождения _____________; адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________; гражданство _____________________;

почтовый адрес ____________________________________________________________

(заполняется при несовпадении с адресом регистрации)

__________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность:

серия ____________ N _______________, дата выдачи ________________________,

выдан ________________________________, код подразделения ________________;

документ, удостоверяющий личность (для иностранных граждан и лиц без

гражданства):

___________________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с реквизитами документа)

__________________________________________________________________________;

ИНН (при наличии) _____________________; СНИЛС ___________________________;

номер телефона ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

Для физического лица:

СНИЛС ____________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность _______________________________;

__________________________________________________________________________.

(наименование, реквизиты)

Для юридического лица:

ИНН _____________________; КПП ___________________; ОГРН _________________.

Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу

направлять на:

┌─┐

└─┘ номер телефона;

┌─┐

└─┘ адрес электронной почты.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

┌─┐

└─┘ в Многофункциональном центре (в случае подачи заявления

в Многофункциональный центр);

┌─┐

└─┘ в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной

услуги.

Подпись заявителя __________ _________________________

дата "__" _____________ 20__ (инициалы, фамилия)