Приложение N 2. Заявление (Форма)

Для иностранных граждан

и лиц без гражданства

В ____________________________________

(полное наименование ГИМС

МЧС России)

______________________________________

от ___________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

Прошу допустить меня к аттестации на право управления _________________

___________________________________________________________________________

(тип маломерного судна)

в районе плавания _____________________________________________________.

N регистрационной записи удостоверения на право управления маломерным

судном (при наличии) ___________________________________________________.

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________;

дата рождения _________________; адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________; гражданство ______________;

почтовый адрес ____________________________________________________________

(заполняется при несовпадении с адресом регистрации)

__________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с реквизитами документа)

__________________________________________________________________________;

ИНН (при наличии) ________________________; СНИЛС ________________________;

номер телефона ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

Для физического лица:

СНИЛС ____________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность _______________________________;

___________________________________________________________________________

(наименование, реквизиты)

Для юридического лица:

ИНН __________________; КПП _____________________; ОГРН __________________.

К заявлению прилагается:

медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к

управлению маломерным судном _____________________________________________;

удостоверение, выданное ранее (при наличии) __________________________.

(серия, N, дата выдачи)

Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу

направлять на:

┌─┐

└─┘ номер телефона;

┌─┐

└─┘ адрес электронной почты.

_________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

┌─┐

└─┘ в Многофункциональном центре (в случае подачи заявления

в Многофункциональный центр);

┌─┐

└─┘ в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной

услуги.

Подпись заявителя __________ _________________________

дата "__" _____________ 20__ (инициалы, фамилия)