Приложение N 1. Заявление (Форма)

Для граждан Российской Федерации

В ____________________________________

(полное наименование ГИМС

МЧС России)

______________________________________

от ___________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

Прошу допустить меня к аттестации на право управления _________________

___________________________________________________________________________

(тип маломерного судна)

в районе плавания ________________________________________________________.

N регистрационной записи удостоверения на право управления маломерным

судном (при наличии) ___________________________________________________.

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;

дата рождения ______________________; адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

почтовый адрес ___________________________________________________________;

адрес фактического проживания ____________________________________________;

(заполняется при несовпадении

с адресом регистрации)

документ, удостоверяющий личность:

серия _______ N _______________, дата выдачи _____________________________,

выдан ________________________________, код подразделения ________________;

ИНН (при наличии) ; СНИЛС ;

номер телефона ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

Для физического лица:

СНИЛС ____________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность _______________________________;

__________________________________________________________________________.

(наименование, реквизиты)

Для юридического лица:

ИНН _____________________; КПП ___________________; ОГРН _________________.

К заявлению прилагается:

медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к

управлению маломерным судном _____________________________________________;

(N, дата выдачи)

удостоверение, выданное ранее (при наличии) __________________________.

(серия, N, дата выдачи)

Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу

направлять на:

┌─┐

└─┘ номер телефона;

┌─┐

└─┘ адрес электронной почты.

________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

┌─┐

└─┘ в Многофункциональном центре (в случае подачи заявления

в Многофункциональный центр);

┌─┐

└─┘ в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной

услуги.

Подпись заявителя __________ _________________________

дата "__" _____________ 20__ (инициалы, фамилия)