Приказ Минздрава России от 08.09.2021 N 912н "Об утверждении Порядка осуществления мониторинга движения и учета в субъектах Российской Федерации антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно...

Приложение N 2. Заявка о перераспределении антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку осуществления мониторинга

движения и учета в субъектах Российской

Федерации антивирусных лекарственных

препаратов для медицинского применения,

включенных в перечень жизненно

необходимых и важнейших лекарственных

препаратов, предназначенных

для обеспечения лиц, инфицированных

вирусом иммунодефицита человека,

в том числе в сочетании с вирусами

гепатитов B и C, доведения до сведения

органов исполнительной власти субъектов

Российской Федерации, определенных

высшими должностными лицами субъектов

Российской Федерации (руководителями

высших исполнительных органов

государственной власти субъектов

Российской Федерации), Федерального

медико-биологического агентства,

Федеральной службы исполнения наказаний

полученных по результатам мониторинга

данных и согласования перераспределения

указанных лекарственных препаратов

между субъектами Российской Федерации,

Федеральным медико-биологическим

агентством, Федеральной службой

исполнения наказаний, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 8 сентября 2021 г. N 912н

Рекомендуемый образец

Заявка

о перераспределении антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, определенного высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) (далее - уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации), Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба исполнения наказаний)

Наименование лица, передающего лекарственный препарат (уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба исполнения наказаний)

Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка

Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности

1

2

3

4

Исполнитель

(должность)

(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы исполнения наказаний

(электронная подпись)

Дата составления заявки "__" ________ 20__ г.

Согласовано директором (лицом, исполняющим его обязанности) федерального казенного учреждения "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства здравоохранения Российской Федерации

(электронная подпись)

Таблица 3. Сведения о появлении дополнительной потребности в лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, больных инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C