Приказ Минздрава России от 08.09.2021 N 913н "Об утверждении Порядка осуществления мониторинга движения и учета в субъектах Российской Федерации антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных...

Приложение N 2. Заявка о перераспределении антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку осуществления мониторинга

движения и учета в субъектах

Российской Федерации антибактериальных

и противотуберкулезных лекарственных

препаратов для медицинского применения,

включенных в перечень жизненно

необходимых и важнейших лекарственных

препаратов, предназначенных

для обеспечения лиц, больных

туберкулезом с множественной

лекарственной устойчивостью возбудителя,

доведения до сведения органов

исполнительной власти субъектов

Российской Федерации, определенных

высшими должностными лицами субъектов

Российской Федерации (руководителями

высших исполнительных органов

государственной власти субъектов

Российской Федерации), полученных

по результатам мониторинга данных

и согласования перераспределения

указанных лекарственных препаратов

между субъектами Российской Федерации,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 8 сентября 2021 г. N 913н

Рекомендуемый образец

Заявка

о перераспределении антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, определенного высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

(далее - уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации))

Наименование лица, передающего лекарственный препарат (уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка

Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности

1

2

3

4

Исполнитель

(должность)

(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(электронная подпись)

Дата составления заявки "__" ________ 20__ г.

Согласовано директором (лицом, исполняющим его обязанности) федерального казенного учреждения "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства здравоохранения Российской Федерации

(электронная подпись)

Таблица 3. Сведения о появлении дополнительной потребности в лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, а также в связи с изменениями в назначениях медицинскими работниками лекарственных препаратов указанным больным