I. Сведения о заявителе

Полное наименование ______________________________________________

Сокращенное наименование _________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИМНС │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Адрес места нахождения ___________________________________________

Председатель РСО _________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (телефон)

Свидетельство о государственной регистрации от "__" ______________

число месяц

(прописью)

_____ серия ________________ N ______________ выдано _____________

год

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной

регистрации)

Количество застрахованных лиц, являющихся членами общины _________

человек.

Копии учредительных и других документов на ________ листах

прилагаются.