I. Сведения о заявителе

Номер страхового свидетельства ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

государственного пенсионного │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │

страхования └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

Прошу зарегистрировать ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

число, месяц, год и место рождения)

__________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

__________________________________________________________________

удостоверяющем личность)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИМНС │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Гражданство ______________________________________________________

(название государства, лицо без гражданства)

Адрес места жительства в Российской Федерации: ___________________

(почтовый индекс)

__________________________________________________________________

(республика (край, область, округ))

__________________________________________________________________

(район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

проспект (улица, переулок))

____________________________ дом ______ корпус ___ квартира ______

Адрес прежнего места жительства __________________________________

__________________________________________________________________

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию

(для иностранца) _________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для

иностранца) ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года

(указывается лицами, находящимися за пределами территории

Российской Федерации) ____________________________________________

__________________________________________________________________

номер телефона: ______________ и _____________.

(домашний) (служебный)