IV. Сведения о деятельности заявителя

┌───┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │Наименование вида деятельности│ Адрес места осуществления │

│п/п│ │ деятельности │

│ ├──────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│ │ (из правоустанавливающего документа) │

├───┼──────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

└───┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

М.П. Председатель РСО ___________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)