V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата страховых взносов

V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется

уплата страховых взносов

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица)

Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________

(почтовый индекс,

__________________________________________________________________

республика (край, область, округ), район, город, населенный

__________________________________________________________________

пункт (село, поселок и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.),

__________________________________________________________________

номер дома, номер квартиры)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

(вид документа)

Серия _________ Номер _____ Дата выдачи "__" _____________ ____ г.

Кем выдан ________________________________________________________

Страховой номер ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

индивидуального лицевого счета │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘