III. Сведения из правоустанавливающего документа

1. Вид документа <**>:

┌─┐

│ │ Свидетельство о государственной регистрации предпринимателя,

└─┘ осуществляющего свою деятельность без образования юридического

лица .........................................................

┌─┐

│ │ документ о государственной регистрации крестьянского

└─┘ (фермерского) хозяйства, осуществленной после введения в

действие Гражданского кодекса (1 часть) ......................

┌─┐

│ │ лицензия на осуществление определенной деятельности ..........

└─┘

┌─┐

│ │ иной .........................................................

└─┘

2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или

иного документа):

наименование регистрирующего органа, осуществившего

государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или

иной документ ____________________________________________________

регистрационный номер _______ дата регистрации ___________________

(число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа __________________________

(число, месяц, год

или "бессрочно")

дата выдачи документа _____________________.

(число, месяц, год)