Приложение N 5. Заявление (Форма)

В _____________________________________

(полное наименование ГИМС МЧС России)

_______________________________________

от ____________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)/

наименование юридического лица)

Заявление

Прошу исключить из реестра маломерных судов судно с идентификационным

номером __________________________________________________________________.

N регистрационной записи о государственной регистрации маломерного

судна в реестре маломерных судов _________________________________________.

К заявлению прилагается:

документ, подтверждающий право уполномоченного представителя

действовать от имени заявителя (при наличии), _____________________________

(реквизиты)

__________________________________________________________________________;

судовой билет: серия _________, N ____________;

документ, подтверждающий основания для исключения судна из реестра

маломерных судов, _________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу

направлять на (отметить нужное):

┌─┐

│ │ номер телефона;

└─┘

┌─┐

│ │ адрес электронной почты.

└─┘

Результат предоставления государственной услуги прошу (отметить

нужное):

┌─┐

│ │ выдать на бумажном носителе;

└─┘

┌─┐

│ │ направить в форме электронного документа.

└─┘

Способ получения результата предоставления государственной услуги

(выбирается в случае получения результата предоставления государственной

услуги на бумажном носителе):

┌─┐

│ │ в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления в

└─┘ Многофункциональный центр);

┌─┐

│ │ в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной

└─┘ услуги.

Подпись заявителя ___________ ___________________

дата "__" ______________ 20__ (инициалы, фамилия)