Приказ Минздрава России от 14.09.2021 N 922н (ред. от 18.10.2021) "Об утверждении порядка и сроков формирования, утверждения и ведения планов мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по...

Приложение N 4. Заявка на включение мероприятия по приобретению медицинского оборудования в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Форма)

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 14 сентября 2021 г. N 922н

Форма

ЗАЯВКА N _______

на включение мероприятия по приобретению медицинского оборудования

в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования

на ____ год

год

КОДЫ

Дата

От кого:

по РМО (ЕРМО)

Наименование медицинской организации

по Сводному реестру

по ОКТМО

Обособленное структурное подразделение медицинской организации

по РМО (ЕРМО)

по Сводному реестру

по ОКТМО

Кому:

Наименование публично-правового образования

Код

Наименование органа управления государственным внебюджетным фондом

по Сводному реестру:

по ОКТМО:

N договора:

Правовое основание

Дата договора:

Наименование приобретаемого медицинского оборудования

Признак необходимости спецпомещения для установки оборудования

Описательная характеристика приобретаемого медицинского оборудования

Мощность приобретаемого медицинского оборудования

единица измерения по ОКЕИ

Требуемое количество единиц медицинского оборудования

Количество требуемых спецпомещений для установки

Наименование вида медицинского изделия, которому соответствует приобретаемое медицинское оборудование

по номенклатурной классификации медицинских изделий (по номенклатуре медицинских изделий Европейского экономического союза)

Реквизиты нормативного правового акта, определяющего потребность в медицинском оборудовании

N

Дата

Наименование структурного подразделения медицинской организации, для нужд которого приобретается медицинское оборудование

по ФРМО

по ФРМО

Сведения о наличии медицинского работника (медицинских работников), имеющего(их) соответствующий уровень образования и квалификации для работы на приобретаемом медицинском оборудовании

по ФРМР

по ФРМР

по ФРМР

(при наличии, указывается количество медицинских работников, иначе "нет")

по ФРМР

по ФРМР

Адрес (адреса) установки приобретаемого оборудования

по ГАР

по ГАР

по ГАР

Сведение о наличии в медицинской организации специального помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования

по ГАР

по ГАР

(при наличии, указывается количество помещений, иначе "нет")

по ГАР

Планируемая стоимость медицинского оборудования

единица измерения по ОКЕИ

Способ определения планируемой стоимости приобретения медицинского оборудования

Сведения о производителе и серии медицинского оборудования, используемого для определения планируемой стоимости приобретаемого медицинского оборудования

Приложение N 3. Заявка на включение мероприятия по организации дополнительного профессионального образования по программе повышения квалификации в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Форма) Сведения о медицинской помощи, оказание которой будет осуществляться медицинской организацией с использованием приобретаемого медицинского оборудования в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования