Приложение N 5. Заявка на включение мероприятия по ремонту медицинского оборудования в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Форма)

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 14 сентября 2021 г. N 922н

Форма

ЗАЯВКА N _____

на включение мероприятия по ремонту медицинского оборудования

в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования

на ____ год

год

КОДЫ

Дата

От кого:

по РМО (ЕРМО)

Наименование медицинской организации

по Сводному реестру

по ОКТМО

Обособленное структурное подразделение медицинской организации

по РМО (ЕРМО)

по Сводному реестру

по ОКТМО

Кому:

Наименование публично-правового образования

Код

Наименование органа управления государственным внебюджетным фондом

по Сводному реестру:

по ОКТМО:

Правовое основание

N договора:

Дата договора:

Наименование медицинского оборудования, подлежащего ремонту

Дата выпуска

Наименование вида медицинского изделия, которому соответствует приобретаемое медицинское оборудование

по номенклатурной классификации медицинских изделий (по номенклатуре медицинских изделий Европейского экономического союза)

Полезный срок использования медицинского оборудования

Производитель медицинского оборудования

серийный номер медицинского оборудования

Мощность медицинского оборудования

единица измерения по ОКЕИ

Реквизиты нормативного правового акта, определяющего потребность в медицинском оборудовании

N

Дата

Сведения о документе, подтверждающем права собственности (оперативного управления) медицинской организации на медицинское оборудование

Дата

N

по ОКФС

Сведения о документе, подтверждающем, что подлежащее ремонту медицинское оборудование находится в собственности (оперативном управлении) медицинской организации и принято к учету

Дата

N

Сведения о регистрационном удостоверении на медицинское изделие

Дата

N

Сведения об акте о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию

Дата

N

Сведения о документе, подтверждающем выход медицинского оборудования из строя

Дата

N

Сведения о последнем сроке гарантийного обслуживания оборудования

Дата начала

Дата окончания

по ФРМО

Наименование структурного подразделения медицинской организации, для нужд которого используется медицинское оборудование

по ФРМО

Планируемая стоимость работ (услуг) по ремонту медицинского оборудования

единица измерения по ОКЕИ

Способ определения планируемой стоимости работ (услуг) по ремонту медицинского оборудования