Указание Банка России от 16.08.2021 N 5884-У "О переоформлении, замене и получении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности субъектами страхового дела" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.10.2021 N 65399)

Приложение 2. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела (за исключением иностранной страховой организации) (Рекомендуемый образец)

Приложение 2

к Указанию Банка России

от 16 августа 2021 года N 5884-У

"О переоформлении, замене и получении

дубликата лицензии на осуществление

страховой деятельности субъектами

страхового дела"

См. данную форму в MS-Word.

(Рекомендуемый образец)

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела (за исключением иностранной страховой организации)

1.

Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела _____________________________________________________

2.

(полное и сокращенное (при наличии) наименования (фирменное наименование) юридического лица (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

3.

Сведения о лицензии (лицензиях), в отношении которой (которых) необходимо выдать дубликат (номер и дата выдачи, вид деятельности) _________________

4.

Сведения о причинах утраты или порчи лицензии ________________________

5.

В соответствии с пунктом 18 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим предоставить дубликат лицензии (дубликаты лицензий) от "__" ____________________ N ________________

6.

Документ, подтверждающий сведения об уплате субъектом страхового дела государственной пошлины за предоставление (выдачу) дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации _________________________________________________________

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенном к нему документе, подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела - юридического лица (уполномоченного им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов) или субъекта страхового дела - индивидуального предпринимателя (уполномоченного им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов)

(дата)

(подпись)

Приложение 1. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление страховой деятельности страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера (Рекомендуемый образец) Приложение 3. Заявление о замене лицензии на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела - юридического лица, созданного в порядке реорганизации в форме преобразования (Рекомендуемый образец)