Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Распределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 15.10.2021 N 101н

Форма

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

(наименование должности)

(наименование должности)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(информация о подписании документа электронной подписью)

(информация о подписании документа электронной подписью)

"__" ____________ 20__ г.

(дата)

"__" ____________ 20__ г.

(дата)

Распределение

объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти

на 20__ год

Наименование органа, осуществляющего распределение объемов предоставления медицинской помощи

Коды

Дата

по БК

Наименование показателя

Коды

Объемы медицинской помощи, случай

Объем финансового обеспечения, рублей

учредитель

медицинская организация

профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний)